Autori udávajú informatívny literárny preh3ad trendu pooperaenej hospitalizácie po kardiochirurgických výkonoch na otvorenom srdci. Popisujú základné princípy konvenenej bezprostrednej starostlivosti a mo?nosti skrátenia veasného pooperaeného obdobia intenzívnej starostlivosti po kardiochirurgických výkonoch na otvorenom srdci. Uvádzajú preh3adné informácie o da?ke pooperaenej hospitalizácie na kardiochirurgii u nás a v niektorých západoeurópskych a amerických centrách.

K3úeové slová: Pooperaená hospitalizácia - Kardiochirurgický výkon

FISCHER V, KANÁLIKOVÁ K, SÁMEL M. Postoperative hospitalization of adult patients after open heart surgery. Noninvas Cardiol 1996

The authors review a comprehensive survey of the postoperative hospitalisation after open heart surgery. They describe the new trends in the immediate conventional postoperative management of cardiac surgical patients and the options of shortening the early postoperative period. They show hospital stay and the predictors of length of hospitalisation after cardiac surgery in Slovakia and in some of West-European and American centers.

Key words: Postoperative hospitalisation - Heart surgery

Z Kardiochirurgickej kliniky ÚKVCH v Bratislave

Do redakcie došlo 20. 7. 1995; prijaté doa 12. 12. 1995

Adresa pre korešpodenciu: Doc. MUDr. Viliam Fischer, CSc.,Klinika kardiovaskulárnej chirurgie, ÚKVCH, Partizánska 2, 81326 Bratislava, SR

Cie3om práce je informatívny preh3ad pooperaenej hospitalizácie pacientov po operáciách na otvorenom srdci na kardiochirurgickom oddelení.

I. Veasné perioperaené obdobie

Najeastejšie klinické príznaky kardiochirurgického pacienta na konci operaeného výkonu v ECC (4,7,11):

1. Pretrvávajú reziduálne úeinky anestézy - spavos?, analgézia, paralýza z lieeiv podávaných pred a poeas výkonu, ktoré menia a ovplyvoujú adekvátnu spontánnu ventiláciu. Súeasne bránia obranným reflexom dýchacích ciest. Aj ostatné kompenzaené reflexy, napríklad vazomotorické (kontrola krvného tlaku), mô?u by? neadekvátne.

2. Hypotermia. Väešinou sa výkon v ECC robí pri hypotermii stredného stupoa (28-30oC). Regionálne a celkové ohrievanie je poeas a na konci operácie easto neúplné. Mô?e ma? za následok regionálny teplotný gradient a sekundárnu pooperaenú hypotermiu.

3. Poruchy endotelových funkcií, vazomotorického tonusu a abnormálny regionálny prietok krvi v jednotlivých orgánových systémoch. Preda?enie ECC má za následok vazokonstrikciu aktiváciou renin-angiotenzínového systému a iných mediátorových systémov. Pritom sa nedá dopredu v?dy urei? celkový efekt vazokonstrikcie na systémovú a regionálnu vaskulárnu rezistenciu.

4. Narušená funkcia jednotlivých orgánových systémov je hlavne pri pou?ití nepulzatívnej perfúzie (11).

5. Krvácanie, redistribúcia alebo strata krvi mô?e ma? za následok stratu efektívnosti cirkulujúceho obehu krvi a sled cirkulaených a metabolických zmien.

Tímová intenzívna pooperaená starostlivos? predstavuje komplexné sledovanie a podporu pacienta po kardiochirurgickom výkone, kým sa neobnovia adekvátne fyziologické funkcie jednotlivých orgánových systémov (4,7,11). Pacient sa po operácii ventiluje nieko3ko hodín, väešinou v podpornom re?ime pri sledovaní klinického stavu a krvných plynov. Pooperaený klinický stav pacienta súvisí s predtým pou?itým anesteziologickým postupom. Dáva sa prednos? intravenóznej anestézii stredne vysokými dávkami opiátov krátko úeinného typu. Pooperaená sedácia a relaxácia sa má pou?íva? len zriedkavo (4,11). Cirkulaené pomery, výška krvného tlaku a hemodynamický stav pacienta rozhodujú o objemovej, vazodilataenej a inotropnej lieebe. Renálna funkcia je podporovaná malými dávkami dopamínu a diuretík. Pri zohrievaní sa monitoruje rozdiel centrálnej a periférnej teploty, gradient nesmie by? väeší ako 1oC (11). Sledujú sa straty krvi a pod3a potreby sa dopaoa objem (4,7,9,11). Pacient je umelo ventilovaný eo najkratšiu dobu (4,11).

Pod3a mnohých autorov (4,6,7,10,11) pri dôslednom a šetrnom intraoperaenom managementu pacientov poeas kardiochirurgických výkonov v ECC je optimalizácia fyziologických funkcií u? na konci operácie. Cirkulaene optimálne stabilizovaný a dobre perfundovaný pacient sa mô?e hnei po operácii extubova?. Z tohto poh3adu by mohol by? pacient po kardiochirurgickom výkone v rovnakej pozícii ako pacient po všeobecnom chirurgickom zákroku (4,6,11).

Podmienky rýchlej úpravy fyziologických funkcií (4,6,11):

1. Podávanie anestetík s krátkodobým úeinkom
2. Udr?ovanie adekvátnej cerebrálnej perfúzie
3. Zabezpeeenie rovnakého zohrievania na celom tele - bez gradientu medzi centrálnou a periférnou teplotou. Poeas zohrievania sa podávajú vazoaktívne látky tak, aby sa odstránil úeinok renin-angiotenzínového systému a iných systémových mediátorov, tým aj vazokonstrikcia arteriol a neadekvátna perfúzia (11).
4. Starostlivou chirurgickou technikou pri minimalizácii traumy tkanív poeas výkonu zní?i? straty krvi (7,9).

Pou?itím tohto prístupu je pod3a anglických autorov (4,11) väešina pacientov na konci operácie u? pri vedomí a spolupracuje. Majú fyziologické funkcie a kompenzaené mechanizmy. Pacienti sú extubovaní ihnei po príchode na pooperaenú izbu, alebo u? na operaenej sále. Udávajú, ?e a? okolo 95% pacientov po kardiochirurgickom výkone sa transportuje na oddelenie (prechodne do "recovery room", "zobúdzacej izby") a len zvyšok na Jednotku intenzívnej starostlivosti (tab. 5). 63% pacientov má nezáva?né patologické zmeny na RTG (atelektázy a efúzie), ktoré sa upravia spontánne alebo po rehabilitácii. U 3% pacientov je potrebná úprava vnútorného prostredia. Títo pacienti sú ošetrovaní 1-2 dni na "zobúdzacej izbe" ("recovery room") Intermediárnej jednotky (4,11).

Intenzívnu starostlivos? na anesteticko-resuscitaenom oddeleni bezpodmieneene musia ma? pacienti:

a/ po intraoperaenom postihnutí CNS

b/ s chronickým ochorením p3úc.

II. Celková pooperaená hospitalizácia

Da?ka pooperaenej hospitalizácie závisí od viacerých faktorov (1,3,5,6,7,8). Z nich medzi najdôle?itejšie zaraiujeme:

• klinický stav pacienta pred operaeným výkonom (záva?nos? ochorenia, príprava na operáciu a pod.)
• "charakter" operaeného výkonu
• výskyt pooperaených komplikácií (veasných i neskorších) - priestorové a personálne vybavenie kardiochirurgického centra (operaený štandard, štandard a mo?nosti pooperaenej terapie)
• mo?nosti prelo?enia pacientov do dolieeovacích stredísk alebo do individuálnej starostlivosti
• ekonomický stav obyvate3stva
• psychologická, intelektuálna a "filozofická" úroveo pacientov a lekárov

V preh3adných tabu3kách zaznamenávame da?ku pooperaenej hospitalizácie v niektorých západoeurópskych a amerických kardiochirurgických centrách.

Na tab. 1 (3,5,6,10) je uvedený literárny preh3ad pooperaenej hospitalizácie jednotlivých centier, z ktorého jednoznaene vyplýva, ?e najdlhšia pooperaená hospitalizácia bola u pacientov po transplantácii srdca a u pacientov s neurologickými komplikáciami. Tab. 2 a 3 (1,2,3,5,6,10) uvádza da?ku hospitalizácie u pacientov po aortokoronárnych bypassoch, kde je priama korelácia s vekom, neurologickými komplikáciami, dysrytmiou a infekciami pooperaenej jazvy. Pri vrodených vývojových chybách srdca (VVCHS) (tab. 4) okrem veku pacienta, klinického stavu pacienta pred operaeným výkonom ovplyvoujú pooperaenú hospitalizáciu pridru?ené extrakardiálne komplikácie (1). Pooperaená hospitalizácia sa zvyšuje u starých 3udí (vek 75-90 rokov), ktorí majú podstatne viac pridru?ených komplikácií. Rich a spol. (8) uvádzajú priemernú da?ku pooperaenej hospitalizácie tejto vekovej skupiny 27+12 dní. Pacienti mali eastejšie komplikácie z hypoalbuminémie, nízkeho srdcového výdaja, renálnej dysfunkcie a zo strany gastrointestinálneho traktu. Infekcie operaenej jazvy po kardiochirurgickom výkone predl?ovali hospitalizáciu v priemere o 12,2 doa. Priemerná pooperaená hospitalizácia bola vyššia u pacientov s komorovými dysrytmiami, ale aj u tých, ktorí nemali adekvátnu mo?nos? pooperaenej starostlivosti v domácom prostredí. Ve3mi nízku pooperaenú hospitalizáciu - 4 dni - udávajú americkí autori (6), kde da?ka hospitalizácie je jednoznaene podmienená ekonomicky. Udávajú, ?e opakovaná hospitalizácia pre komplikácie pacientov nesúvisí s da?kou pooperaenej hospitalizácie. Najnovšie trendy v pooperaenej starostlivosti sú uvedené v práci anglických autorov (4,11) (tab. 5).

Tab.1 Pooperaená hospitalizácia - literárny preh3ad.
Tab. 1 Postoperative hospitalization - literary review.
AOCB - aortokoronárny bypass (aortocoronary bypass), N chl. - náhrada chlopní (valves replacement)

Tab. 2 AOCB - da?ka pooperaenej hospitalizácie pacientov po operácii v ECC na otvorenom srdci (Craford Long Hospital, 4.683 pacientov)
Tab. 2 AOCB - duration of postoperative hospitalization of patients after open heart operation in ECC (Craford Long Hospital, 4.683 pacientov)
AOCB - aortokoronárny bypass (aortocoronary bypass), ECC - mimotelový obeh (extracorporal circulation)

Tab. 3 AOCB - Boston Cardiothoracic Center: rozbor pooperaených komplikácií
Tab. 3 AOCB - Boston Cardiothoracic Center: the analysis of postoperational complications
AOCB - aortokoronárny bypass (aortocoronary bypass)

Tab. 4 VVCHS - pooperaená hospitalizácia [Bilberbach et al. 1993 (1)].
Tab. 4 CHD - postoperative hospitalization [Bilberbach et al. 1993 (1)].
VVCHS - vrodené vývojové chyby srdca (CHD - congenital heart defects), DPS - defekt predsieoového septa (atrial septal defect), CoAo - koarktácia aorty (aortic coarctation)

Tab. 5 Oddelenie kardiochirurgického centra London Bridge Hospital (11) (1200 pacientov).
Tab. 5 Department of Cardiosurgery Center London Bridge Hospital (11) (1200 patients)

Tab. 6 Celkový poeet operaených výkonov na otvorenom srdci na Klinike kardiovaskulárnej chirurgie, ÚKVCH v Bratislave (1991-1994)
Tab. 6 Total number of open heart surgeries in Clinic of Cardiovascular Surgery, ÚKVCH Bratislava (1991-1994)

Na Klinike kardiovaskulárnej chirurgie Ústavu kardiovaskulárnych chorôb (ÚKVCH) je priemerná hospitalizácia pacientov po operácii na otvorenom srdci nasledovná:

a/ na Oddelení intenzívnej starostlivosti 4 dni, z toho 2 dni na anesteticko-resuscitaenom úseku oddelenia a 2 dni na úseku intermediárnej starostlivosti

b/ na kardiochirurgickom oddelení 4-7 dni

Priemerná da?ka pooperaenej hospitalizácie za posledný rok bola 10,7 doa pri vylúeení pacientov, ktorí pre záva?né komplikácie boli dlhodobo hospitalizovaní. V pooperaenom období sa posledné mesiace sna?íme presadzova? uvedené trendy managementu kardiochirurgických pacientov. Pacient sa podstatne rýchlejšie po výkone zotavuje po krátkodobej intubácii (na riadenej alebo podpornej ventilácii). V našich podmienkach pribli?ne 20% pacientov extubujeme 4-6 hodín po operácii. V priebehu posledných mesiacov sa da?ka pooperaenej ventilácie postupne skracuje.

Na tab. 6 je uvedený vzostup poetu operaených výkonov na Klinike kardiovaskulárnych chorôb ÚKVCH Bratislava v priebehu posledných 5 rokov pri celkovom poklese úmrtnosti. Vzh3adom na to, ?e do percenta úmrtnosti sme zahrnuli i pacientov operovaných urgentne a z vitálnej indikácie (5% pacientov), naša mortalita sa pribli?uje mortalite väešiny západoeurópskych kardiochirurgických centier.

Súhrnné mo?nosti skrátenia pooperaenej hospitalizácie na kardiochirurgii v našich podmienkach sú nasledovné:

• zabezpeeenie kvalitného periperaeného mana?mentu pod jednotným vedením, hlavne adekvátnej ochrany myokardu poeas operácie, aby nebola narušená funkcia myokardu na konci operaeného výkonu
• minimalizácia arteficiálnej ventilácie p3úc, eím sa redukujú komplikácie súvisiace s intubáciou a umelou ventiláciou
• úprava koagulaených parametrov, eím sa zabezpeeí zní?ená spotreba krvných preparátov
• rozšírenie kardiochirurgicko-kardiologických centier na Slovensku, eo by mohlo vies? k zní?eniu poetu operovaných pacientov v IV. funkenom štádiu, ktorých klinický predoperaený stav výrazne ovplyvouje pooperaené obdobie. To výrazne súvisí i so starostlivos?ou o pacientov s kardiálnymi ochoreniami v teréne.
• zvýšenie poetu dolieeovacích a rehabilitaených centier (predstavuje ekonomický problém nielen u nás, ale i v zahranieí).

Záver

Skrátenie bezprostredného pooperaeného obdobia po kardiochirurgických výkonoch na otvorenom srdci adekvátnym peroperaeným a pooperaeným managementom má nesporné výhody. Rekonvalescencia je rýchlejšia a pacienti lepšie komunikujú s ošetrujúcim personálom. Dôle?itá je finanená stránka, preto?e starostlivos? o takýchto pacientov je podstatne lacnejšia. Tým sa súeasne mô?e zabezpeei? finanený schodok pacientov s komplikovaným priebehom. Celkový klinický stav pacientov súvisí i s informovanos?ou, hygienickým štandardom a ekonomickou situáciou tak jednotlivcov, ako i celej spoloenosti.

Literatúra

1. Bilberbach M, Shumaker D, Cobanoglu A, Morris C. Predicting hospital charge and lenght of stay for congenital heart disease surgery. Am J Cardiol, 1993;72:958-63.
2. Craver JM, Weintraub WS, Jones EL, Buyton RA, Hatcher CR. Predictors of mortality, complications and length of stay in aortic valve replacement for aortic stenosis. Circulation, 1988;78:185-190.
3. Grady KL, Haller KB, Grusk BB, Corliss JW. Predictors of hospital length of stay after heart transplantation. J Heart Transplant, 1990;9:92-6.
4. Jindani A, Aps C, Neville E, Sommez B, Tun K, Wiliams BT. Postoperative cardiac surgical care: an alternative approach. Br Heart J, 1993;69:3-5.
5. Katz NM, Ahmed BW, Clark BK, Wallace RB. Predictors of length of hospitalisation after cardiac surgery. Ann Thorac Surg, 1988;45:656-60.
6. Krohn BB, Kay JH, Mendez MA, Zubiate P, Kay BL. Rapid sustained recovery after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990;100:194-7.
7. Moreno-Cabral, CE, Mitchel RS, Miller DC. Manual of Postoperative management in Adult Cardiac Surgery. Baltimore:Williams Wilkins, ed. Minton GT,1988:2-10.
8. Rich MW, Keller AJ, Schechtman KD, Marsall WB, Kouchoukos NT. Increased complications and prolonged hospital stay in eldery cardiac. Am J Cardiol, 1989;63:714-18.
9. Šefránek V, Šimkovic I, Barta E, Vršanský D. Naše skúsenosti s monitorovaním úeinku Heparinu v priebehu kardiochirurgických operácii s pou?itím umelého obehu krvi. Bratisl Lek Listy, 1986;85:305-314.
10. Weintraub WB, Jones EL, Craver J, Buyton R, Cohen D. Determination of prolonged lenght of hospital stay coronary bypass surgery. Circulation, 1989;80:276-284.
11. Williams BT, Jindani A. New trends in the postoperative management of cardiac surgical patients. J Cardiovasc Surg, 1994;35:161-3.