V r. 1973 Kemp po prvýkrát pou?il termín syndróm X pre pacientov s námahovou anginou pectoris a normálnym koronarografickým nálezom. Dnes je syndróm X najeastejšie charakterizovaný troma ertami: typickou anginou pectoris, angiograficky normálnymi koronárnymi cievami a pozitívnym zá?a?ovým testom. Je zrejmé, ?e boles? pri syndróme X mô?e, ale nemusí by? spôsobená ischémiou myokardu. Je pravdepodobné, ?e tento syndróm zahaoa v sebe nehomogénnu skupinu pacientov, u ktorých symptomatológia mô?e ma? rozliený patogenetický podklad. V našom súbore 250 po sebe koronarografovaných pacientov podmienky pre diagnózu syndrómu X spaoali šiesti, eo predstavuje výskyt 2,4%.

Ku dnešnému dou stále neexistuje všeobecný konsenzus, pokia3 ide o definíciu, etiopatogenézu a lieebu syndrómu X.

K3úeové slová: syndróm X - definícia - etiopatogenéza - klinický obraz - lieeba

STUDENEAN M, DUDRA J, CAMPBELL S. Syndrome X. Noninvas Cardiol 1996;5(1):

The term syndrome X, described by Kemp in 1973, has since become the nomenclature for such individuals with normal coronary arteries and exertional angina pectoris. At present, syndrome X is most frequently characterized by three common features: typical angina, angiographically normal coronary arteries and a positive exercise test. It is clear that pain in syndrome X may, but need not be caused by myocardial ischemia. It is probable that it involves a non-homogeneous group of patients where symptomathology may have various pathogenetic explanations.

We have analysed a group of 250 patients who underwent coronarography consecutively. The criteria of syndrome X reached 6 of them (incidence 2,4%). A consensus as to the definition, etiopathology and treatment has still to be developed.

Key words: Syndrome X - Definition - Etiopathology - Clinical manifestations - Treatment

Z Odelenia intenzívnej starostlivosti, FNsP, Košice, * Northern General Hospital, Cardiology, Sheffield, United Kingdom

Do redakcie došlo doa 15. 8. 1995; prijaté doa 8. 1. 1996

Adresa pre korešpodenciu: MUDr. Martin Studenean, Kardiologické oddelenie, FNsP, Tr.SNP 1, 040 66 Košice, Slovenská republika

Definícia

Ischémia myokardu je dôsledkom nerovnováhy medzi po?iadavkou myokardu na kyslík a jeho ponukou. U väešiny pacientov s anginou pectoris a pozitívnym zá?a?ovým testom sa pri koronarografickom vyšetrení zistí koronárna choroba srdca, ktorá vysvet3uje príeinu ischémie. Pred viac ako 20 rokmi Kemp prvý krát pou?il termín syndróm X pre pacientov s námahovou anginou pectoris (AP) a normálnym koronarografickým nálezom (7). Dnes je syndróm X najeastejšie charakterizovaný troma ertami:

1. Typická AP

2. Angiograficky normálne koronárne cievy

3. Pozitívny zá?a?ový test

Naviac, syndróm X býva charakterizovaný abnormálnym metabolizmom a produkciou laktátu, normálnou alebo zní?enou saturáciou kyslíka v sinus coronarius, reverzibilnými perfúznymi defektami pri táliovej scintigrafii, alebo prechodnými poruchami kinetiky 3avej komory pri rádionuklidovej ventrikulografii poeas zá?a?e alebo pri predsieoovej stimulácii (5).

Pacienti s hypertrofiou 3avej komory (HLK) akejko3vek etiológie (aortálna stenóza, arteriálna hypertenzia, hypertrofická KMP, dilataená KMP) sú vo väešine prác, zaoberajúcich sa syndrómom X zo súborov vylueovaní. Tento postup vyplýva z presvedeenia, ?e u týchto pacientov je príeinou stenokardií relatívna ischémia hypertrofovaného tkaniva. Ide o sporný moment, ktorý má aj svojich oponentov.

Hypertrofia myokardu toti? najmenej v polovici prípadov nebýva spojená so stenokardiami. V skupine pacientov s hypertrofickou KMP je väešina asymptomatických a sú objavení len ako príbuzní pacientov s manifestným ochorením (9). Tie? aj naopak, ak pacient má stenokardie, nemô?me si by? istí, ?e ich príeinou je hypertrofia. Odpovei na otázku, ei pacienti s HLK majú by? z úvah o syndróme X automaticky vylueovaní teda asi nebude 3ahká a autori jednoducho musia uvádza?, ei túto selekciu vo svojich súboroch robili, alebo nie.

Etiopatogenéza

Medzi najznámejšie príeiny, ktorými sa vysvet3uje ischémia myokardu u pacientov s normálnym koronarografickým nálezom, patria koronárne vazospazmy, alebo ochorenie drobných ciev ("small vessel disease"). Mechanizmy zodpovedné za ischémiu však mô?u zahaoa? aj metabolické alebo vazomotorické abnormality (1).

U pacientov so syndrómom X boli popísané histologické abnormality na koronárnych, ale aj iných periférnych tepnách (10). Jedna z teórií hovorí, ?e abnormálna neurohumorálna regulácia malých epikardiálnych koronárnych ciev vedie k narušeniu ich dilataenej schopnosti (ba naopak, námahou sa mô?e provokova? vazokonstrikcia) a tak ku zní?eniu koronárnej rezervy. Podstata tejto abnormálnej odpovede ostáva nejasná. Z klinického h3adiska je zaujímavé, ?e u týchto pacientov bola pozorovaná asociácia s abnormálnou odpoveiou na podanie periférnych vazodilatancií.

Iná teória hovorí o abnormálnej anatomickej organizácii myocytov v myokarde, alebo o abnormalitách iónových kanálov a poruchách vstrebávania extracelulárneho draslíka s následnou nadmernou akumuláciou draslíka v extracelulárnom priestore. Tento draslík mô?e by? zodpovedný za patologické pokojové aj zá?a?ové EKG zmeny u pacientov, u ktorých ischémia myokardu nebola dokázaná (5).

Viacerí autori dospeli k záveru, ?e podstatou syndrómu X je zní?ený prah bolesti - "abnormal cardiac pain perception" (2,3). Podobne aj Rosen (11) na základe svojich výskumov tvrdí, ?e u väešiny pacientov so syndrómom X nie je za bolesti na hrudi zodpovedná ischémia myokardu.

U pacientov so syndrómom X nepozoroval rozdiel v koronárnej rezerve oproti kontrolnej skupine zdravých jedincov. Pod3a iných literárnych zdrojov, boles? u syndrómu X však koreluje so zní?enou koronárnou rezervou. Darilo sa ju vyprovokova? aj hyperventiláciou alebo mentálnym stresom (4).

Je teda zrejmé, ?e boles? pri syndróme X mô?e, ale nemusí by? spôsobená ischémiou myokardu. Autori mnohých štúdií dospeli k záveru, ?e syndróm X zahaoa nehomogénnu skupinu pacientov, u ktorých symptomatológia mô?e ma? rozlienú patogenetický podklad.

Klinický obraz

Typická AP a pozitívny zá?a?ový test patria ku diagnostickým kritériam. Nešpecifické ST-T zmeny však mô?u by? prítomné aj na pokojovom EKG. Abnormálny fyzikálny nález (napr. galop) je u týchto pacientov nepravdepodobný. Kaski, ktorý vo svojej práci analyzoval klinické charakteristiky u 99 pacientov so syndrómom X konštatuje, ?e najeastejšie sa vyskytuje u postmenopauzálnych ?ien (6). Konvenená antianginózna lieeba easto nebýva úspešná. Poruchy myokardiálnej perfúzie a zhoršenie funkcie 1K pozoroval iba u malej easti pacientov. Dlhodobé pre?itie nebolo negatívne ovplyvnené (6).

Na ?a?kostiach pacienta easto participujú aj nekardiálne príeiny. Podrobné analýzy ukazujú, ?e medzi najeastejšie nekardiálne príeiny bolestí na hrudi patria ochorenia pa?eráka, psychosociálne problémy a muskuloskeletálne syndrómy. A? u 30% pacientov so syndrómom X je mo?né dokáza? nejakú formu gastroezofageálneho refluxu, abnormality pa?erákovej motility alebo zmenu pa?erákového prahu bolesti (5). Tieto okolnosti mô?u imitova?, alebo prekrýva? kardiálnu symptomatológiu a je potrebné ich bra? do úvahy. Mô?u znamena? jednu z príein, preeo u pacientov so syndrómom X klasická antianginózna lieeba easto nevedie ku subjektívnej ú3ave.

Lieeba a prognóza

Je ve3mi dôle?ité, aby lekár pokojne vysvetlil pacientovi podstatu jeho problému a zdôraznil relatívne benígnu prognózu. Takýmto psychologickým prístupom mo?no u pacientov so syndrómom X easto dosiahnu? lepší terapeutický efekt ako medikamentóznou lieebou.

Odporueená farmakologická lieeba zahaoa Ca-antagonistov, aj betablokátory. U pacientov s narušenou vazodilataenou rezervou mô?u Ca antagonisti zní?i? frekvenciu a intenzitu AP a zlepši? toleranciu námahy. Vz?ah medzi hormónmi a vazokonstrikciou naznaeuje, ?e hormonálna substitúcia u postmenopauzálnych ?ien by taktie? mohla ma? priaznivý efekt. Zaujímavú prácu nedávno publikoval Cannon, ktorý u pacientov so syndrómom X demonštroval štatisticky signifikantnú 52% redukciu epizód bolestí na hrudi pri lieebe imipramínom (2).

Podávanie nitrátov mô?e ma? nepriaznivý dopad. Sublinguálne podanie nitrátu sa zdá dokonca klinicky vyu?ite3né ako test na odlíšenie pacientov s koronárnou stenózou a so syndrómom X. Zhoršenie tolerancie námahy po sublinguálnom u?ití nitroglycerínu je vysoko prediktívne pre normálne koronárne cievy (8).

Hoci väešina pacientov s normálnou koronarografiou a normálnou funkciou 1K má priaznivú prognózu (a? 96% pacientov s EF >50% pre?íva 7 rokov), širšie klinické retrospektívne pozorovania poukazujú na viaceré nepriaznivé skutoenosti. Pretrvávajúca AP si berie svoju dao fyzicky, emocionálne aj finanene a spôsobuje zmeny v ?ivotnom štýle i práci (5).

Naše skúsenosti

Spomedzi 250 po sebe koronarografovaných pacientov podmienky pre diagnózu syndrómu X spaoali šiesti, eo je 2,4% výskyt. Niektoré klinické charakteristiky týchto pacientov sú zobrazené v tabu3ke 1.

Tab. 1 Niektoré klinické charakteristiky u našich pacientov so syndrómom X.
Tab. 1 Some clinical characteristics in our patients with syndrome X.
* Funkcia 1K vyšetrovaná ventrikulograficky (LV function evaluated using ventriculography)

Je zaujímavé, ?e s výnimkou jedného prípadu išlo v?dy o ?enu. Okrem pacientky e.1 všetky ostatné boli po menopauze. Zaujal nás aj malý vekový rozptyl pacientov. Pacientky e.1 a 5 boli hypertonieky bez echokardiografických nálezov hypertrofie 1K. Vylúeenie koronárnych spazmov ergonovinovým, ani iným testom sme nerobili. Ani u jedného z pacientov neboli invazívnym ani echokg vyšetrením zistené známky chlopoovej chyby alebo hypertrofickej ei dilataenej KMP. Na nasledujúcom obrázku je pre ilustráciu uvedená kazuistika jedného z pacientov (obr. 1).

Obr. 1 Syndróm X. 53-roený mu?, exfajeiar s hypercholesterolémiou a viacroenou anamnézou námahovej angíny pectoris, funkená trieda CCS III. Pri koronarografickom vyšetrení zistené normálne koronárne cievy. Na obrázku je spriemernený EKG signál zo štandardných zvodov pri jednotlivých stupooch zá?a?e s pozitivitou testu od 70 W.
Fig. 1 Syndrome X. 53-years old patient, exsmoker, with hypercholesterolemia and long-term history of effort angina functional class III CCS. Normal coronary arteries on coronaroangiography. The averged ECG signal from the standard leads during separate steps of exercise with positivity from 70 W is shown on the figure.

Záver

Syndróm X je relatívne vzácny syndróm s dobrou prognózou, vyskytujúci sa predovšetkým u ?ien. Ku dnešnému dou stále neexistuje všeobecný konsenzus pokia3 ide o jeho definíciu, etiopatogenézu a lieebu. Je pravdepodobné, ?e v sebe zahaoa nehomogénnu skupinu pacientov, u ktorých symptomatológia mô?e ma? rozliený patogenetický podklad.

Literatúra

1. Bortone AS, Hess OM, Eberli FR, et al. Abnormal coronary vasosomotion during exercise in patients with normal coronary arteries and reduced coronary flow reserve. Circulation 1989;79:516-527.
2. Cannon RO. The sensitive heart: A syndrome of abnormal cardiac pain perception. Jama 1995;273:883-887.
3. Chauhan A, Mullins PA, Thuraisingham SI, et al. Abnormal cardiac pain perception in syndrome X. J Am Coll Cardiol 1994;24:329-335.
4. Chauhan A, Mullins PA, Taylor G, et al. Effect of hyperventilation and mental stress on coronary blood flow in syndrome X. Br Heart J 1993;69:516-524.
5. Futterman L. Syndrome X: Fact or Fancy?. Am J Crit Care 1993;2:428-430.
6. Kaski JC, Rosano GMC, Collins P, et al. Cardiac syndrome X: Clinical characteristics and left ventricular function - long-term follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995;25:807-814.
7. Kemp HG, Vokonas PS, Cohn PF, et al. The anginal syndrome associated with normal coronary angiograms: report of a six year experience. Am J Med 1973;54:735-742.
8. Lanza GA, Manzoli A, Bia E, et al. Acute effects of nitrates on exercise testing in patients with syndrome X: Clinical and pathophysiological implications. Circulation 1994;90:2695-2700.
9. Maron BJ, Roberts WC, Edwards JE, et al. Sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy: Characterization of 26 patients without functional limitation. Am J Cardiol 1978;41:803.
10. Mosseri M, Yarom R, Gotsman MS, et al. Histologic evidence for small-vessel coronary artery disease in patients with angina pectoris and patent large coronary arteries. Circulation 1986;74:964-972.
11. Rosen SD, Uren NG, Kaski JC, et al. Coronary vasodilator reserve, pain perception, and sex in patients with syndrome X. Circulation 1994;90:50-60.