V práci je popísaný náhodný koronarografický nález nadpoeetnej vencovej tepny z p3úcnice u ?eny s poeínajúcou hemodynamicky nevýznamnou koronárnou chorobou. Ialej je zdôraznený význam invazívnej diagnostiky najmä u perspektívnych kandidátov pre kardiochirurgický výkon.

K3úeové slová: koronarografia - echokardiografia - anomálie koronárneho rieeiska

FABIÁN J. Is the diagnostics of "small" anomalies of coronary arteries still the domain of invasive cardiology? Noninvas Cardiol 1996;5(2):

In the article is described the accidental finding of a supernumeric coronary artery araising from the pulmonary artery in a woman with incipient hemodynamically insignificant coronary heart disease. The importance of invasive diagnostics especially in potential candidates for bypass surgery is further stressed.

Key words: Coronarography - Echocardiography - Anomalies of coronary arteries

Z Ústavu kardiovaskulárnych chorôb v Bratislave

Do redakcie došlo doa 20. 9. 1995; prijaté doa 15. 1. 1996

Adresa pre korešpondenciu: Prof. MUDr. Juraj Fabián, DrSc., ÚKVCH, Partizánska 2, 8l3 26 Bratislava, Slovenská republika

Úvod

Anomálie koronárnych tepien v dospelom veku sú ve3mi vzácne a vyskytujú sa asi v 0,3% angiograficky vyšetrenej populácii (3,5,7,13). Hemodynamicky a prognosticky vá?ne vrodené odchýlky koronárneho rieeiska bývajú diagnostikované a pod3a mo?nosti aj korigované u? v detstve. Vyššieho veku sa väešinou do?ívajú iba pacienti s "malými" anomáliami, ktoré sú bui asymptomatické, alebo sa prejavujú ve3mi nešpecifickými príznakmi a nálezmi, ktoré zriedka vedú k podrobnejšiemu, a dokonca angiografickému vyšetreniu. Tejto problematike sme u? skôr venovali nieko3ko prác (3,6,7) kde sú, podobne ako aj v iných vyeerpávajúcich preh3adoch (2,5,13), uvedené otázky klasifikácie, incidencie, diagnostiky a lieeenia anomálií koronárnych tepien u dospelých. Väešina "malých" anomálií býva odhalená náhodne.

Sám som iba u jednej pacientky vyslovil na základe fyzikálneho a neinvazívneho vyšetrenia klinické a neskôr angiograficky overené podozrenie na skrat medzi koronárnymi tepnami a nízkotlakovým centrálnym cievnym rieeiskom (10,12).

Význam neinvazívnej, a to predovšetkým cielene zameranej echokardiografickej diagnostiky vzrastá a zaeína úspešne prenika? aj do sféry rozpoznávania ochorení koronárnych tepien (1,4,8,9,11).

Napriek nepopierate3ným pokrokom v tejto oblasti sa zdá, ?e niektoré patologické stavy unikajú echokardiografickej rozlišovacej technike a stále vy?adujú invazívne vyšetrenie. Pre túto skutoenos? hovorí aj nedávne podozrenie, ktoré tu skrátene uvádzam.

Kazuistika

Pä?desiattri-roená ?ena s kolísavou hypertenziou a asi polroka trvajúcou námahou angínou pektoris (HYHA II), bola prijatá na podrobné vyšetrenie s úvahou o mo?nosti radikálneho lieeenia. Fyzikálne a ialšie základné pomocné vyšetrenia, vrátane nešpecifických zmien na pokojovom ekg nepriniesli podstatnejšie diagnostické informácie. Pri submaximálnom pracovnom za?a?ení došlo k hypertonickej reakcii, výskytu komorových extrasystol (Lown II) a zvýrazneniu nešpecifických zmien S-T úsekov. Echokardiografické vyšetrenie bolo normálne. Koronarografické vyšetrenie ukázalo normálne odstupy 3avej aj pravej koronárnej artérie z aorty. Morfológia a distribúcia vencových tepien bola fyziologická. Na rozhraní strednej a distálnej tretiny ramus circumflexus bola hraniená (asi 50%) stenóza. Po kontrastnom zobrazení 3avej a neskoršie aj pravej koronárnej tepny sa retrográdne naplnila nadpoeetná vencová tepna, ktorá odstupuje z p3úcnice (obr. 1). Ventrikulografia bola normálna s ejekenou frakciou 63%.

Obr. 1 Kontrastné zobrazenie 3avej koronárnej tepny. Nadpoeetná artéria (oznaeená šípkou), ktorá ústi do p3úcnice sa plní retrográdne.
Fig. 1 Contrast visualisation of left coronary artery. The supernumeric artery (marked by arrow), which flows in pulmonary artery is filled retrogradelly.

Ani opakované echokardiografické (vrátane transezofagiálneho prístupu) vyšetrenie skúseným operátorom aj pri znalosti angiografického nálezu neodhalilo ?iadnu anomáliu. Pri doploujúcom hemodynamickom vyšetrení boli normálne tlakové pomery v pravom srdci a v p3úcnici a vylúeený väeší 3avopravý skrat (tab. 1). Minútový vývrh bol 6.3 1/min.

Tab. 1 Vybrané katetrizaené údaje
Tab. 1 Selected catheterisation data

Na základe týchto informácií sme sa rozhodli pre konzervatívny lieeebný postup a pacientku sme ponechali v dispensárnej starostlivosti.

Rozprava

Pri rutinnom koronarografickom vyšetrení sme náhodne objavili nadpoeetnú koronárnu tepnu, ktorá morfologicky odstupovala z p3úcnice, ale funkene do nej ústila a tým vytvárala skrat na úrovni systémového a p3úcneho rieeiska. Jej rozpoznanie bolo neoeakávané a neinvazívne nedostupné. Zdá sa, ?e väešina týchto nevýznamných skratov uniká nielen klinickej, ale aj postmortálnej diagnostike, kei?e patológ pri normálnych odstupoch a distribúcii vencových tepien nepredpokladá a ani neh3adá odstup supernumerickej artérie z p3úcnice (13).

Hemodynamicky významné skraty vy?adujú chirurgickú korekciu. Takéto riešenie však býva u dospelých iba zriedka. Sám som tento postup doteraz odporueil iba u dvoch pacientiek (3,12). U jednej z nich bol urobený neobvyklým a originálnym spôsobom (10). Obidve ?ijú kvalitným ?ivotom bez väešieho obmedzenia.

U pacientov s "malými" anomáliami je ustálený konzervatívny postup.Toto stanovisko sme zaujali aj u našej pacientky. Informácia o nadpoeetnej koronárnej tepne však nie je zanedbate3ná a to predovšetkým u tých pacientov, kde je reálne uva?ované o chirurgickom riešení inej, ei u? vrodenej alebo získanej srdcovej chyby, alebo koronárnej choroby. Prehliadnutie tejto skutoenosti by mohlo ma? ve3mi nepriaznivé a niekedy aj ?ivot ohrozujúce dôsledky pre operovaného. To platí aj pre našu pacientku, ktorá teraz má iba hemodynamicky nevýznamnú koronárnu chorobu, ale perspektívne iste patrí do radov potenciálnych kandidátov na chirurgickú rekonštrukciu vencových tepien. Preto sa domnievame, ?e aj napriek nepochybným pokrokom v echokardiografickej diagnostike je koronárna arteriografia stále "zlatým štandardom" pre rozpoznanie vrodených anomálií a získaných ochorení koronárneho rieeiska.

V práci je popísaný náhodný koronarografický nález nadpoeetnej vencovej tepny z p3úcnice u ?eny s poeínajúcou hemodynamicky nevýznamnou koronárnou chorobou. Ialej je zdôraznený význam invazívnej diagnostiky najmä u perspektívnych kandidátov na kardiochirurgický výkon.

Literatúra

1. Aliabadi D, Icenogle M, Samaan S, et al. Transesophageal echocardiographically guided angiography of an anomalous coronary artery. Am Heart J 1995;129(1):193-197.
2. Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries: Definitions and classification. Am Heart J 1989;117(2):418-434.
3. Fabián J, Spáeil J, Belán A. Píštele vineitých tepen u dospilých. Vnitoní lék 1978;24(12):1145-1153.
4. Gavora P, Holáo M. Anomalous origin of left coronary artery from pulmonary trunk (Abstr.). Noninvas Cardiol 1994;3(4):12.
5. Cheitlin MD. Coronary arterial abnormalities: Clinical and angiographic aspects. In: Virmani R, Forman MB. Nonatherosclerotic ischemic heart disease. New York: Raven press 1989:125-183.
6. Kerný J, Fabián J. Dlhodobý klinický priebeh u anomálnych odstupov koronárnych artérií. Eas lék ees 1989;128:1361-1366.
7. Kerný J, Fabián J. Náhodne zistené anomálie koronárnych tepien. Bratisl lek listy 1992;93(2):82-89.
8. Kronzon I, Winer H, Cohen M. Noninvasive diagnosis of left coronary arteriovenous fistulla communicating with right ventricle. Am J Cardiol 1982;49:1811-1813.
9. Pleskot M, Wróblewska - Kalu?evská M. Echocardiographic evaluation of anomalous origin of the left coronary artery from pulmonary trunk (Abstr). Noninvas Cardiol 1994;3(4):9.
10. Pirk J, Fabián J, Kováe J. Reconstructing an anomalous left coronary artery origin using the internal iliac artery. Ann Thorac Surg 1993;56:1163-1164.
11. Rodriques A C T, Mortier L, Van Schwerberck E, et al. Transesophageal Doppler echocardiographic assessment of left main and arterior descending coronary artery: feasibility and accurracy. Nonivas Cardiol 1994;3(4):2.
12. Sumbal J, Fabián J, Fridrich V, et al. Anomálny odstup hlavného kmeoa 3avej koronárnej tepny z artérie pulmonalis (Abstrakt). I. zjazd Slovenskej kardiologickej spoloenosti, Sliae 19.-21.9 1994.
13. Virmani R, Rogan K, Cheitlin MD. Congenital coronary artery anomalies: Pathologic aspects. In: Virmani R, Forman MB. Nonatherosclerotic ischemic heart disease. New York: Raven Press 1989:153-183.