V práci sú popísané indikácie k trvalej kardiostimulácii pri bradyarytmiách a pri kardiomyopatiách. V liečbe bradyarytmií má trvalá kardiostimulácia dominantné postavenie. Iná situácia je pri tachyarytmiách. Tu má farmakologický a nefarmakologický prístup rovnocenné postavenie a navzájom sa môže dopĺňať. Závisí to od správneho zhodnotenia tachyarytmie, ktorý prístup budeme preferovať, alebo ei zvolíme kombináciu postupov. Fyziologická trvalá kardiostimulácia otvára nové perspektívy v lieebe kardiomyopatií (primárne nearytmologická príeina indikácie k trvalej kardiostimulácii).

K3úeové slová: trvalá kardiostimulácia - indikácie bradyarytmie - tachyarytmie - kardiomyopatie.

PELLA J. Indications for permanent cardiac pacing. Noninvas Cardiol 1996;5(1):

A review of the indications for permanent cardiac pacing in bradyarrhythmias and cardiomyopathies is described. While in the treatment of bradyarrhythmias permanent cardiac pacing plays the key role, in the treatment of tachyarrhythmias the pharmacological and non-pharmacological approaches have equivalent roles and they can be mutually supplemented. The decision on the preffered approach or a combination of different approaches depends on the correct evaluation of the tachyarrhythmia. Physiological permanent cardiac pacing opens new perspectives on the treatment of cardiomyopathies (the primary non-arrhytmologic cause of indication for permanent cardiac pacing)

Key words: Permanent cardiac pacing - Bradyarrhythmia indications - Tachyarrhythmias - Cardiomyopathies

Z III. internej kliniky FN L. Pasteura, Košice

Do redakcie došlo 17. 5. 1995; prijaté doa 25. 9. 1995

Adresa pre korešpondenciu: Doc. MUDr. Jozef Pella, CSc., III. interná klinika FN L. Pasteura, Rastislavova 43, Košice.

Úvod

Hoci od Aldinisových pokusov o stimuláciu myokardu uplynulo asi 170 rokov, éra klinickej elektrofyziológie a kardiostimulácie sa zaeala a? v tomto storoeí Lidwillovou stimuláciou srdca v polovici dvadsiatych rokov. Avšak klinicky významný rozvoj trvalej kardiostimulácie (TKS) nastal a? aplikáciou transvenózneho prístupu stimulaenej elektródy zaeiatkom šes?desiatych rokov. Indikácie k TKS sa zdokona3ovaním kardiostimulaenej techniky neustále rozširujú a v súeasnosti zahroujú rôzne bradyarytmie a tachyarytmie. Sú známe aj indikácie z nearytmologických príein, ako sú kardiomyopatie (2).

Vo všeobecnosti môžeme indikácie k TKS rozdeliť na 3 hlavné skupiny (5):

I. trieda - arytmie, pri ktorých je všeobecný súhlas k implantácii kardiostimulátora.
II. trieda - arytmie, pri ktorých je rozdiel v názoroch o nutnosti TKS. Tu je mo?ný alternatívny spôsob lieeby - farmakologická.
III. trieda - arytmie, ktoré nie sú indikované k TKS.

U pacientov, ktorých indikujeme k TKS, alebo u ktorých aplikujeme implantabilný kardioverter - defibrilátor (ICD), indikáciu ovplyvoujú aj primárne (nearytmologické) faktory:

1. Objektívny nález chorého, ktorý môže limitovať indikáciu k TKS alebo k aplikácii ICD.
2. ?elanie chorého obsluhova? dopravný prostriedok.
3. ?ivot v osamelosti a z toho vyplývajúca neschopnos? zabezpeeenia lekárskej pomoci v prípade potreby.
4. Potreba súeasnej farmakologickej lieeby.
5. Významné cerebrovaskulárne ochorenie.
6. Prianie pacienta a jeho rodiny.

Bradyarytmie

V tabu3ke 1 (5) je uvedené percentuálne zastúpenie indikácií k TKS pod3a druhu bradyarytmie. V poslednom období je tendencia k percentuálnemu nárastu TKS pre chorobu sinoatriálneho uzla (20).

Tab. 1 Percento incidencie jednotlivých bradyarytmií pri TKS [pod3a Clarka (5)] .
Tab. 1 The percentage of the incidence of individual bradyarrhythmias in patients with permanent cardiac pacing [according to Clark (5)].
TKS - trvalá kardiostimulácia (permanent cardiac pacing), SSS - choroba sínoatriálneho uzla (sick sinus syndrome), AVB - atrioventrikulárna blokáda (atrioventricular block), AF (AFL) - atriálna fibrilácia alebo flutter (atrial fibrillation or flutter), CSS - hypersenzitívny karotický sinus (hypersensitive carotid sinus), MVVS - malígna vazovagálna synkopa (malignant vasovagal syncope)

Cie3om stimulaenej lieeby pri bradyarytmiách bolo spoeiatku dosiahnu? a udr?a? frekvenciu srdca, ktorá by postaeovala na zvládnutie cerebrálnej symptomatológie a na udr?anie vitálnych funkcií. Neskôr sa stala cie3om rekompenzácia srdca za súeasnej pomocnej medikácie a pozitívne inotropným, avšak negatívne chronotropným a dromotropným úeinkom. Preto sa zaeala uplatoova? fyziologická stimulácia, pod ktorou rozumieme takú stimuláciu srdca, ktorá sa podobá normálnej tvorbe a šíreniu vzruchov v zdravom srdci - dvojdutinová, predsieoová, frekvenene reagujúca (18,19).

Choroba sínoatriálneho uzla

Ide o spektrum arytmií: sínusová bradykardia, sínoatriálna blokáda a tzv. syndróm brady-tachykardie. Pacienti s touto diagnózou sú indikovaní k TKS predovšetkým vtedy, kei majú záva?né symptómy - chorí v triede I pod3a ACC/AHA (5,9,24). Indikáciou TKS je aj potreba kardiotonickej lieeby - ide o prevenciu bradykardie.

Predsieoová stimulácia (AAI) zni?uje riziko tromboembolickej príhody pri chorobe sínoatriálneho uzla. Komorová stimulácia (VVI) v porovnaní s AAI dáva nieko3konásobne horšie výsledky.

Treba zdôrazni?, ?e vo vyššom veku pacient podstatne horšie toleruje tachykardiu ne? bradykardiu, a preto najvýraznejšie klinické príznaky bývajú pri syndróme brady-tachykardie (7).

Sínusová bradykardia a sínoatriálna blokáda

Optimálnu lieebu predstavuje systém AAIR. Nevhodným je systém VVI. Systém AAI mô?eme pou?i? vtedy, ak je dobrá odpovei sínoatriálneho uzla na zá?a?, napríklad pri izolovanej frekvenene závislej sinoatriálnej blokáde vyššieho stupoa. Kontraindikáciou systému AAIR a AAI je atrioventrikulárna blokáda, perzistentné atriálne tachyarytmie, hypersenzitívny karotický sínus a malígna vazovagálna synkopa (5). Niekedy pri systéme AAIR pri zá?a?i pacienta (vyššia frekvencia stimulácie predsiení) mô?e dôjs? k preda?eniu atrioventrikulárnej vodivosti a k vzniku pacemakerového syndrómu (5). Vo všeobecnosti aplikácia systémov AAIR a AAI vy?aduje dôsledné vyšetrenie pacienta (easto vrátane elektrofyziologického vyšetrenia) pre mo?nú latentnú poruchu atrioventrikulárnej (AV) vodivosti, ktorá je kontraindikáciou aplikácie týchto systémov. Navyše je potrebné poeíta? aj s mo?nou progresiou ochorenia - binodálna porucha vodivosti.

Syndróm brady-tachykardie

Vo väešine prípadov ide o fibriláciu (flutter) predsiení s rýchlou frekvenciou komôr. Prirodzeným vývojom by sklerodegeneratívny proces mal postihnú? aj ni?šie easti vodivého systému srdca. Chorý však mô?e by? dlhšie vo fáze rýchlej frekvencie komôr a mô?e by? ohrozovaný komplikáciami arytmie (srdcové zlyhanie, embolické príhody). Preto je výhodné farmakologické blokovanie AV vodivosti a následná implantácia kardiostimulátora typu VVIR. Vzh3adom na to, ?e fibrilácia predsiení bude pretrváva?, je potrebná dlhodobá antikoagulaená lieeba. Mô?eme zvoli? aj alternatívny postup (pri neúeinnosti farmakologického blokovania AV vodivosti), a to aplikáciu TKS a abláciu AV spojenia. Ak sú paroxyzmy fibrilácie (flutteru) predsiení zriedkavé, mô?eme aplikova? kardiostimulátor typu DDDR s automatickou zmenou modu stimulácie na DDIR pri objavení sa paroxyzmálnej atriálnej tachykardie (6,14,17). Samozrejmá je zmena modu stimulácie DDDR na VVIR pri zmene sínusového rytmu na perzistentnú atriálnu tachyarytmiu - fibriláciu alebo flutter predsiení.

Zriedkavejšie sa vyskytujú aj iné supraventrikulárne tachykardie: AV nodálna, atrioventrikulárna, sínoatriálna a intraatriálna (20). Tu je tie? ideálna rádiofrekvenená ablácia AV spojenia a následná implantácia fyziologického kardiostimulátora typu DDDR.

Komplikovanejším stavom je zdru?enie choroby sinoatriálneho uzla a paroxyzmálnej komorovej tachykardie. Terapeutické úsilie v tomto prípade musí by? zamerané na lieebu komorovej tachykardie (20).

Hypersenzitívny karotický sínus a malígna vazovagálna synkopa

Hypersenzitívny karotický sínus (CSS) je definovaný ako synkopa vznikajúca na podklade extrémnej reflexnej odpovede na drá?denie karotického sínusu. Malígnu vazovagálnu synkopu (MVVS) mô?eme potvrdi? tzv. "head - up tilt testom". Pozitivita sa prejaví do 40 minút (8). Diagnostickú hodnotu pri CSS má aj predsieoovo - komorová asystólia v trvaní viac ako 3 sekundy, alebo atrioventrikulárna blokáda v trvaní viac ako 6 sekúnd (5).

Ide o pomerne vzácnu príeinu synkopy. Medzi varianty CSS zaraiujeme synkopu mikenú, kaš3ovú a deglutinaenú. U CSS a MVVS rozlišujeme v podstate dva komponenty reflexu:

1. kardioinhibiený, ktorý je spôsobený zvýšeným tonusom vagu,
2. vazodepresorický, ktorý je spôsobený periférnou a splanchnickou vazodilatáciou.

Pred indikáciou TKS je potrebné urei? relatívny podiel týchto komponentov. TKS je menej indikovaná a menej úeinná u pacientov s prevahou vazodepresorickej zlo?ky (5,15,23). Optimálnym spôsobom stimulácie je systém DDI (5).

Atrioventrikulárna blokáda

Interpretovanie poruchy atrioventrikulárnej vodivosti (vrátane poruchy intraventrikulárneho vedenia) nie je v?dy v klinickej praxi jednoduché. Interpretáciu by sme mali chápa? ako indikáciu k trvalej kardiostimulácii. V tomto duchu je aj zostavená tabu3ka 2, ktorá je vo3ne upravená pod3a Josephsona (10). Zoh3adouje plne funkene morfologické stanovisko pri posudzovaní AV vodivosti. Atrioventrikulárny uzol (AVN) je charakterizovaný neorganizovaným zhlukom buniek, ktoré fyziologicky spoma3ujú vedenie vzruchu. His - Purkyoov systém (HPS) je charakterizovaný pozda?nou organizáciou buniek a funkene rýchlou vodivos?ou. Spomalenie vzruchu v AVN o 60-125 ms po atriálnej depolarizácii dovo3uje úplné naplnenie komôr krvou z predsiení a tým adekvátnu hemodynamiku.

Tab. 2 Stupne poruchy vodivosti [pod3a Josephsona (10)]
Tab. 2. Degrees of conductivity disorders [modified by Josephson (10)]
HPS - His-Purkyoov systém, AVN - atrioventrikulárny uzol, suprahisálna oblas? (AV node, suprahis region), + indikácia k trvalej kardiostimulácii (indication for permanent pacing), + - relatívna indikácia (relative indication), - - ?iadna indikácia (any indication)

HPS vedie vzruch ve3mi rýchlo, a preto synchronizuje elektrickú a mechanickú einnos? komôr. Z fyziológie vodivého systému srdca vyplýva, ?e poruchy vodivosti v AVN budú v?dy "menej" indikované na trvalú kardiostimuláciu, ne? poruchy vodivosti v HPS (tabu3ka 2).

Vo všeobecnosti mo?no poveda?, ?e pacienti s poruchami AV vodivosti mô?u by? asymptomatickí, alebo majú záva?né symptómy vo vz?ahu k AV vodivosti. Rozhodnutie o TKS závisí od symptómov v korelácii s EKG zmenami. Indikáciou je samozrejme aj kardiálna dekompenzácia a potreba kardiotonickej lieeby. Zlo?itejšia situácia je v prípade nejednoznaeného nálezu na štandardnom EKG (vrátane Holterovho vyšetrenia). Rozhodujúcu pozornos? tu venujeme anamnéze. Kardiálne synkopy mô?u by? nesprávne interpretované nielen pacientom, ale nezriedka aj lekárom, eo je zdrojom najeastejšie sa vyskytujúceho diagnostického omylu. Pri pozitívnej anamnéze synkopy v?dy indikujeme elektrofyziologické vyšetrenie spojené aj s farmakologickou skúškou (19). Samotná bi- a trifascikulárna blokáda na štandardnom EKG pri negatívnej anamnéze synkop, nie je indikáciou k elektrofyziologickému vyšetreniu.

Hranienou hodnotou H-V intervalu ako indikácie na trvalú kardiostimuláciu je bazálna hodnota 100 ms. Dosiahnutie hodnoty H-V intervalu nad 100 ms pri pou?ití diagnostickej stimulácie, alebo po farmakologickej skúške Gilurytmalom pova?ujeme tie? za jednoznaenú indikáciu na trvalú kardiostimuláciu (aj vznik vyššieho stupoa blokády v HPS). Hraniený A-H interval z h3adiska indikácie trvalej kardiostimulácie neuvádzame. Je však potrebné detegova? pri elektrofyziologickom vyšetrení prípadnú funkenú zlo?ku poruchy vodivosti atropínom. Pri diagnostickej stimulácii predsiení s konštantnou frekvenciou stimulácie v 80% prípadov zostáva A-H interval konštantný (kolísanie od 0 do 55 ms). V 20% prípadov zis?ujeme tzv. fenomén akomodácie - t. j. ve3ké kolísanie A-H intervalu od 130 ms do 250 ms (16). Fenomén akomodácie mo?no zruši? intravenózne podaným atropínom.

Optimálnym spôsobom stimulácie pri atrioventrikulárnej blokáde je DDD systém (5). Jeho kontraindikáciou sú perzistentné atriálne tachyarytmie (5). Výhodou je obnovenie atrioventrikulárnej synchronizácie a tým zlepšenie hemodynamiky. V prípade dobrej funkcie sínoatriálneho uzla mô?eme pou?i? aj jednoelektródový systém VDD, ktorý v tejto indikácii zaeína dominova? (12). DDDR systém pou?ijeme v prípade súeasného výskytu atrioventrikulárnej blokády a choroby sínoatriálneho uzla (5).

V súeasnosti je re?im stimulácie VVI indikovaný v týchto prípadoch:

1. Intermitentná a paroxyzmálna AV blokáda bez dysfunkcie sínoatriálneho uzla.
2. Predsieoová fibrilácia (flutter) s bradykardiou.

Zhrnutie odporueených spôsobov stimulácie, mo?ných, ale aj nevhodných pri jednotlivých bradyarytmiách je uvedené v tabu3ke 3 pod3a Clarka (5).

Tab. 3 Odporúeané stimulaené spôsoby [pod3a Clarka (5)] .
Tab. 3 Recommended stimulation modes [according to Clark (5)].

Tachyarytmie

Tachyarytmie patria medzi také poruchy srdcového rytmu, u ktorých sú mo?né rôzne alternatívne terapeutické postupy: farmakologický prístup, antitachykardická stimulácia, rádiofrekvenená ablácia a aplikácia ICD. Terapeutické spôsoby mo?no navzájom kombinova? a rozhodnutie o pou?ití trvalej antitachykardickej stimulácie musí vychádza? z anamnézy a dôkladného elektrofyziologického vyšetrenia.

Paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia

Reentry tachykardie mô?eme zruši? rôznymi stimulaenými spôsobmi (overdrive, underdrive, burst ramp, ati.). Tieto antitachykardické kardiostimulátory mô?u automaticky detegova? tachykardiu a potom automaticky aktivujú antitachykardickú stimuláciu. Mô?u však reagova? iba na vonkajšie inštrukcie, napríklad prilo?ením magnetu. Reentry tachykardie reagujú aj na farmakologickú lieebu, ktorú mo?no kombinova? s antitachykardickou stimuláciou (11).

Ako samostatné jednotky, antitachykardické stimulátory zaeínajú patri? minulosti, ale princíp antitachykardickej stimulácie je súeas?ou moderných ICD.

V poslednom ease sa paroxyzmálne supraventrikulárne tachykardie rezistentné na antiarytmiká indikujú na rádiofrekvenenú abláciu. Vykona? mo?no priamo abláciu pomalej dráhy u reciproenej AVN tachykardie, alebo urobi? priamo abláciu akcesórnej dráhy u reciproenej atrioventrikulárnej tachykardie. Vznik kompletnej AV blokády a následná TKS sú potom komplikáciami výkonu (11). Ektopické (automatické) supraventrikulárne tachykardie tie? v súeasnosti indikujeme na rádiofrekvenenú abláciu. Niekedy aj implantácia fyziologického kardiostimulátora v re?ime DDD, DDDR, AAI, AAIR mô?e samotná zabráni? paroxyzmálnym atriálnym tachykardiám (5).

Komorové tachyarytmie

Patria k najobávanejším poruchám srdcového rytmu, a preto sa im venuje ve3ká pozornos? z h3adiska lieeby. Eastou formou komorových tachyarytmií (KT) je pretrvávajúca komorová tachykardia (VT) pri ischemickej chorobe srdca. VT ohrozuje chorého zrútením hemodynamiky a prechodom do komorovej fibrilácie. Je najeastejšou príeinou náhlej kardiálnej smrti (4).

Rozhodnutie o farmakologickej alebo o nefarmakologickej intervencii musí vychádza? z dôkladnej analýzy VT. VT bez organickej choroby srdca je vhodná na farmakologickú intervenciu betablokátormi, verapamilom alebo adenozínom (1,13,22). Elektrofyziologicky v tomto prípade ide o spúš?aciu aktivitu alebo o fascikulárnu reentry VT (13,22,25). Najväešiu skupinu VT tvorí reentry VT na podklade ischemickej choroby srdca. Okrem farmakologickej intervencie, ktorá musí by? individuálna a samozrejme nemusí by? efektívna, úeinná je nefarmakologická intervencia. Ide o ablaené techniky, antitachykardickú stimuláciu a kardioverziu (defibriláciu). Mo?né a väešinou ve3mi vhodné sú aj kombinácie postupov. Preto?e antitachykardická stimulácia mô?e vies? pri rušení tachykardie k zhoršeniu tachykardie a a? ku komorovej fibrilácii (najväešie riziko je pri VT). Metódou vo3by pri lieebe KT je aplikácia ICD. Moderné ICD majú všetky tri funkcie: antibradykardickú, antitachykardickú a defibrilaenú - kódové oznaeenie prístroja je ICD - T (3).

Pred aplikáciou ICD je potrebné koronarografické vyšetrenie, na základe výsledku ktorého sa mo?no vyjadri? k ovplyvneniu KT zákrokom na koronárnych cievach. Je vhodné pozna? ejekenú frakciu 3avej komory (EF1K), ei u? meranú invazívne alebo neinvazívne. Aplikácia ICD pri EF1K < 30% významne zni?uje dlhodobé pre?ívanie chorých oproti chorým s EF1K > 30%.

Prototypom budúcnosti pri lieebe KT budú také implantabilné jednotky, ktoré budú ma? zabudované re?im ICD - T a súeasne re?im automatickej pumpy pre antiarytmiká.

Trvalá kardiostimulácia a kardiomyopatie

V poslednom ease sa TKS typu DDD zaeína klinicky vyu?íva? u pacientov s hypertrofickou kardiomyopatiou s alebo bez gradientu (2). Obrátený postup komorovej depolarizácie vedie k zní?eniu gradientu u pacientov s hypertrofickou obštrukenou kardiomyopatiou (2). Fyziologická trvalá kardiostimulácia (DDD) sa skúša aj v terminálnom štádiu dilataenej kardiomyopatie.

Literatúra

1. Badha K, Marchlinski FE, Iskandrian AS. Ventricular tachycardia in patients without structural heart disease. Am Heart J 1993;126:1194-1198.
2. Barold SS, Kappenberger L, Daubert C, Fontaine G. Dual chamber pacemaker therapy in cardiomyopathy. In: Aubert AE, Ector H, Strooband R. Cardiac pacing and electrophysiology. Amsterdam:Kluwer Academic Publishers 1994:269-279.
3. Bernstein AP, Camm AJ, Fisher JD, et al. NASPE policy statement. The NASPE/BPEG defibrillator code. Pace 1993;16:1776-1780.
4. Bytešník J, Pirk J, Stanik V. Automatické implantabilné kardioverter - defibrilátory - soueasnost a budoucnost. Zborník prednášok z celoštátneho sympózia o trvalej kardiostimulácii. Donovaly 1992;140-145.
5. Clarke M, Sutton R, Ward D, et al. Recommendations for pacemaker prescription for symptomatic bradycardia. Brit Heart J 1991;66:185-191.
6. DenDulk K, Dijkman B, Pieterse M, Wellens HJJ. Initial experience with mode switching in dual sensor, dual chamber pacemaker in patients with paroxysmal atrial tachyarrhythmias. Pace 1994;17(II):1900-1907.
7. Dreifus LS, Michelson EL, Kaplinski E. Bradyarrhythmias: clinical significance and management. J Am Coll Cardiol 1983;1:327-338.
8. Fitzpatrick A, Sutton R. Tilting towards a diagnosis in recurrent unexplained syncope. Lancet 1988;1:658-660.
9. Hamet A, Pidrman V, Mach J. "Sick sinus syndrome" - onemocniní z posti?ení sinusového uzlu. Vnitoní Lék 1975;21:761-770.
10. Josephson ME, Seides SF. Clinical cardiac electrophysiology. Techniques and interpretations. Philadelphia: Lea and Febiger 1979;310.
11. Josephson ME. Clinical cardiac electrophysiology. Techniques and interpretation. Philadelphia: Lea and Febiger 1993;839.
12. Kamarýt P, Nieovský J, Mach P, et al. Sínimi spouštiná, komorami inhibovaná stimulace komor VDD se síoovou a komorovou elektródou na monokatetru - Phymos MPS. Vnitoní Lék 1993;39:356-540.
13. Lerman BB, Belardinelli L, West GA, et al. Adenosine sensitive ventricular tachycardia: evidence suggesting cyclic AMP - mediated triggered activity. Circulation 1986;74:270-280.
14. Levine PA, Bornzin GA, Barlow J, et al. A new automode switch algoritm for supraventricular tachycardias. Pace 1994;17:1895-1899, part II.
15. Morley CA, Perrins ES, Grant P, et al. Carotid sinus syncope treated by pacing. Analysis of persistent symptoms and role of atrioventricular sequential pacing. Brit Heart J 1982;47:411-418.
16. Narula OS, et al. A new method for measurement of sinoatrial conduction time. Circulation 1978;58:703-714.
17. Ovsyshcher IE, Katz A, Bondy CH. Initial experience with a new algoritm for automatic mode switching from DDDR to DDIR mode. Pace 1994;17(part II):1908-1912.
18. Parsonnet V, et al. Optimal resources for implantable cardiac pacemakers. Pacemaker Study Group. Circulation 1983;68:226-244.
19. Pella J, Staneák B, Bodnár J. K niektorým otázkam paroxyzmálnych atrioventrikulárnych blokád. Vnitoní Lék 1990;36:847-852.
20. Pella J, Staneák B, Schroner Z, et al. Choroba sinoatriálneho uzla a trvalá kardiostimulácia. Vnitoní Lék 1993;39:334-339.
21. Pepine CJ, et al. ACC/AHA guidelines for cardiac catheterization and cardiac catheterization laboratories. AHA Medical Scientific Statement. Special report. Circulation 1991;84:2213-2247.
22. Priori SG, Napolitano C, Schwarz PJ. Cardiac receptor activation and arrhythmogenesis. Eur Heart J 1993;14(suppl):20-26.
23. Sugrue DD, Gersh BJ, Holmes DR, et al. Symptomatic "isolated" carotid sinus hypertensivity: natural history and results of treatment with anticholinergic drugs of pacemaker. J Am Coll Cardiol 1986;7:158-162.
24. Šimíeek J, Káoa A, Králik J. Léeení poruch sinusového rytmu (tzv. sick sinus syndromu) dlouhodobou oízenou kardiostimulací. Vnitoní Lék 1975;21:771-777.
25. Tai YT, Fong PCH, Lau CHP, et al. Reentrant fascicular tachycardia with cycle lenght alternans: Insights into the tachycardia mechanism and origin. Pace 1990;13:900-907.