Diagnostické a terapeutické riešenie arytmií si dnes vyžaduje objasnenie ich mechanizmov. Transezofageálna kardiostimulácia je nevaskulárna, nenároená metodika, ktorá u supraventrikulárnych porúch rytmu môže v značnej miere prispieť k ich pochopeniu a kauzálnejšiemu riešeniu. Metodika bola použitá u 99 pacientov s nasledovnými stavmi: synkopy neznámej etiológie, preexcitaené syndrómy, neobjasnené palpitácie, supraventrikulárne tachykardie, širokokomplexové tachykardie, u pacientov s klinickým podozrením na chorý sínusový uzol, pred implantáciou trvalého kardiostimulátora a z terapeutických dôvodov u paroxyzmov supraventrikulárnej tachykardie a flutteru predsiení. Na základe získaných skúseností v zhode s literárnymi údajmi autori odporúeajú túto metodiku na širšie klinické vyu?itie.

Kľúeové slová: transezofageálna kardiostimulácia - supraventrikulárne arytmie

BEHULOVÁ R, MARGITFALVI P, DANIŠKA J. Diagnostic and therapeutic possibilities of transesophageal cardiac pacing. Noninvas Cardiol 1996;5(1):

Diagnostic and therapeutic solution of arrhythmias require an explanation of their current mechanisms. Transesophageal cardiac stimulation is a nonvascular and simple method which can contribute considerably to the cognition and solution of supraventricular arrhythmias. We examined 99 patients with the following statuses: syncopes of unknown origin, preexcitation syndromes and/or suspition of it, palpitation of unknown origin, scarely managed supraventricular arrhythmias, wide QRS-complex tachycardias, before implantation of permanent pacemaker, clinical suspicion of sinus node dysfunction, and patients with paroxysms of atrial flutter and supraventricular tachycardias for therapeutic reasons. Based on this experience, according to literature sources, the authors recommend this method to wider clinical application.

Key words: Transesophageal cardiac stimulation - Supraventricular arrhythmias

Z I. interného oddelenia v Nitre, z ÚKVCH Bratislava*

Do redakcie došlo doa 24. 10. 1994; prijaté doa 21. 6. 1995

Adresa pre korešpondenciu: MUDr. Renáta Behulová, Špitálska ul. 6., 950 0l Nitra, Slovenská republika.

S rozvojom klinickej elektrofyziológie sa rozširujú poznatky o mechanizmoch zodpovedných za poruchy srdcového rytmu a nastáva odklon od empirickej lieeby arytmií. Invazívne elektrofyziologické vyšetrenie (IEV) pod3a konsenzu elektrofyziológov (12) sa má vykonáva? len v adekvátne vybavených laboratóriách s príslušne vyškoleným personálom. Vzh3adom na vyššie uvedené, ako aj pri zoh3adnení ekonomickej nároenosti týchto vyšetrení mo?no predpoklada?, ?e IEV sa budú na Slovensku vykonáva? len v malom poete nemocníc. O to dôle?itejšie sa stáva sprístupnenie nevaskulárnych, ekonomicky a technicky nenároených metodík, ktoré by aspoo eiastoene pomohli objasni? poruchy rytmu, resp. klinicky nejasné stavy, ktoré mô?u by? týmito poruchami vyvolané. Jedným z takýchto vyšetrení je transezofageálna kardiostimulácia, ktorá aj napriek svojej nenároenosti je u nás doposia3 málo vyu?ívaná.

Historický prehľad

Anatomickú blízkos? pa?eráka a 3avej predsiene na registráciu predsieoových potenciálov ako prvý úspešne vyu?il Brown v roku 1936 (3,4). Metodiku transezofageálnej kardiostimulácie (TEK) ako prvý popísal Zoll v roku 1952 (26). Prvú úspešnú kardiostimuláciu cez pa?erák demonštrovali Shafiroff a Linder (2O) v roku 1957 a do klinickej praxe zaviedli Burack a Furman v roku l969 (6).

Indikácie

Na našom oddelení vyu?ívame rutínne túto metódu od mája 1993, a to pri indikáciách uvedených v tabu3ke 1. Medzi hlavné indikácie zaraiujeme:

Tab. 1 Indikácie transezofageálnej kardiostimulácie
Tab. 1 Indication of transesophageal pacing

1. Synkopy neznámej etiológie, za ktoré pova?ujeme recidívu aspoo dvoch synkop v uplynulých 6 mesiacoch, ktoré neboli vysvetlené iným neinvazívnym vyšetrením.
2. Všetkých pacientov s manifestným WPW (Wolf-Parkinson-White) syndrómom za úeelom vyelenenia skupiny pacientov s rizikom náhlej kardiálnej smrti (7,16). Táto vyselektovaná skupina pacientov môže byť priamo poukázaná na invazívne elektrofyziologické vyšetrenie a následnú rádiofrekvenenú abláciu akcesórnej dráhy v jednom diagnosticko-terapeutickom sedení. Vyšetrujeme tie? pacientov, u ktorých máme pod3a povrchového EKG podozrenie na akcesórnu spojku, ktorú mo?no týmto vyšetrením manifestova? (10).
3. Pacienti s palpitáciami (2), ktorých pôvod nie je mo?né objasni? klasickým EKG ani Holterovým monitorovaním. Ak sú ich podkladom tachykardie indukovate3né z predsiene, tieto mo?no nielen indukova?, ale aj analyzova?.
4. U supraventrikulárnych tachykardií (SVT) podľa spôsobu indukovania a zrušenia SVT, správania sa poeas extrastimulácie, ako aj analýzou ventrikulo-atriálneho (VA) intervalu (1,11) mo?no s pomerne ve3kou pravdepodobnos?ou predpoklada? jej základné mechanizmy.
5. U indukovate3ných SVT je výhodné pou?i? túto metódu aj na monitorovanie ich lieeby, ak je z akýchko3vek dôvodov potrebné ich medikamentózne lieei?. Tie? mo?no sledova? vplyv týchto liekov na kapacitu AV prevodu, funkciu sínusového uzla a ovplyvnenie refraktérnej periódy akcesórnej dráhy (7).
6. U pacientov s klinickým podozrením na chorý sínusový uzol, kde nebola jednoznaene inak dokázaná klinická súvislos? medzi bradykardiou a symptómami pacienta, patologické hodnoty zotavovacích easov sínusového uzla, resp. korigovaných easov podporia túto diagnózu.
7. Vyšetrenie kapacity AV prevodu robíme u všetkých vyšetrovaných pacientov. Obzvláš? výhodné sa ukazuje pred implantáciou trvalého kardiostimulátora, ak sa napr. plánuje implantova? fyziologický typ kardiostimulátora s predsieoovou stimuláciou.
8. Pri diferencovaní širokokomplexovej QRS tachykardie pomocou ezofageálneho EKG záznamu zistenie AV disociácie svedeí s ve3kou pravdepodobnos?ou o komorovej tachykardii (25). Neprítomnos? AV disociácie však komorovú tachykardiu nevylueuje, preto?e mô?e ís? o komorovú tachykardiu s pravidelným VA prevodom (l6). K diferenciálnej diagnóze je výhodné znovu pou?i? TEK, vagové manévre, alebo farmakologicky zablokova? VA prevod napr. adenosínom.
9. Ialšia nami vyu?ívaná indikácia sa týka terapeutického vyu?itia TEK. Zrušenie SVT reentry-tachykardií je zvyeajne úspešné. Zrušenie flutteru I. typu pod3a rôznych údajov (9,13,18,24) je u? menej úspešné, prieom úspešnos? transezofageálnej kardiostimulácie závisí okrem typu flutteru tie? od doby jeho trvania a od premedikácie. Pri porovnaní medikamentóznej kardioverzie alebo elektrickej kardioverzie s transezofageálnou sa do popredia dostávajú nasledovné výhody (14):

• minimálne riziko
• krátka doba stimulácie
• nie je potrebná anestéza
• neprejavia sa ne?iadúce úeinky lieku
• mo?nos? vyu?itia pri intoxikácii digitálisom
• mo?nos? opakovania zákroku

Medzi ialšie mo?né indikácie patria:

1. Doeasná TEK pri bradyarytmiách (u nás dávame prednos? endovazálnej ceste).
2. Zabezpeeenie pacienta s dysfunkciou sínusového uzla pred plánovanou kardioverziou pre fibriláciu predsiení, prípadne v perioperaenom období.
3. U pacientov s trvalou kardiostimuláciou ezofageálna stimulácia umo?ouje zistenie poruchy stimulácie alebo inhibície predsiení. Týmto spôsobom tie? mo?no optimalizova? predsieoovo-komorový interval, prípadne zachyti? a hodnoti? retrográdne komorovo-predsieoové vedenie.
4. Doeasná transezofageálna stimulácia komôr. S touto metodikou máme len minimálne skúsenosti.
5. Zá?a?ové vyšetrenie ako alternatíva konvenených techník.

Kontraindikácie vyšetrenia

1. Absolútne:

• organické ochorenie pa?eráka
• nespolupráca pacienta

2. Relatívne:

• stavy, pri ktorých dochádza k zvýšeniu stimulaeného prahu (perikardiálny výpotok, hypotyreóza a.i.)
• akútny infarkt myokardu a nestabilná angína pectoris je relatívnou kontraindikáciou diagnostickej TEK

Metodika

Pacientov vyšetrujeme ráno nalaeno. Premedikácia pacientov nie je potrebná. Všetci pacienti majú zavedenú venóznu linku a v pohotovosti je pripravené zariadenie na kardiopulmonálnu resuscitáciu. Len u malého percenta pacientov je nutné poda? malú dávku benzodiazepínov, napr. midazolam. Elektródu zavádzame cez ústa alebo nos po lokálnom znecitlivení sprayom alebo gélom. Za najvhodnejšie miesto stimulácie volíme miesto najväešieho predsieoového potenciálu (3,4,26). Ak elektródu zavádzame cez ústa, býva najeastejšie medzi 30-37 cm v závislosti od anatomických pomerov. V tomto mieste by mal by? najni?ší stimulaený prah, ktorý by nemal prekroei? 15 mA. V prvej fáze vyšetrenia robíme vzostupnú stimuláciu 3avej predsiene. Pri nej zaeíname stimulova? frekvenciou o 10 vyššou, ne? je spontánna frekvencia. Túto zvyšujeme o 10/min a? po dosiahnutie tzv. Wenkebachovho bodu, t.j. frekvencie, pri ktorej prestáva prevod z predsiení na komory v pomere 1:1. Ka?dý takýto stimulaený stupeo trvá 15-30 sekúnd. V tejto fáze na ka?dom stimulaenom stupni stanovujeme hodnoty zotavovacích easov sínusového uzla (SNRT), ktoré korigujeme na základnú frekvenciu (cSNRT). V ialšej fáze vyšetrenia robíme programovanú extrastimuláciu 3avej predsiene a to najskôr pri vlastnom rytme pacienta metódou skracovania väzobného intervalu. V tejto fáze stanovujeme sínoatriály prevodový eas metódou pod3a Straussa, efektívnu refraktérnu periódu predsiení resp. AV uzla, všímame si prípadné skokovité preda?enie AV intervalu a indukovate3nos? tachykardie. Extrastimuláciu opakujeme s dvoma a troma extrastimulmi, a to pri vlastnom a dvoch stimulovaných rytmoch (120 a 150/min). U indikovaných pacientov robíme ezofageálny EKG záznam poeas masá?e karotického sínusu, ako aj atropínový test, prípadne opakujeme extrastimuláciu po podaní 1 mg atropínu intravenózne. Za normálne hodnoty zotavovacích easov sínusového uzla pova?ujeme hodnoty SNRT 1500 ms, cSNRT 550 ms. Ak pretrváva atrioventrikulárny prevod 1:1 pri frekvencii stimulácie predsiene v rozmedzí 120-150/min, tento hodnotíme ako normálny, pri frekvencii vyššej ako 200/min ako urýchlený. Za normálnu hodnotu sinoatriálneho prevodového easu metódou pod3a Straussa pova?ujeme 245 ms a menej. Efektívnu refraktérnu periódu predsiení (ERP-A) hodnotíme ako najdlhší interval, po ktorom nedochádza k aktivácii predsiení po stimulaenom impulze. Hodnoty závisia od frekvencie a mali by sa pohybova? v rozmedzí 280- 360 ms. Dvojité AV uzlové vedenie predpokladáme pri splnení nasledujúcich podmienok:

1. Skokovité preda?enie AV intervalu o 100 ms pri vzostupnej stimulácii a zvýšení stimulaenej frekvencie o 10/min.
2. Skokovité preda?enie AV intervalu o 100 ms pri stimulácii jedným extrastimulom a skrátení väzobného intervalu o 10-20 ms. Pri indukovaní tachykardie túto pova?ujeme za pretrvávajúcu pri trvaní viac ako 30 s. VA interval menej ako 70 ms podporuje diagnózu AV nodálnej reentry-tachykardie, viac ako 70 ms AV reentry-tachykardie. Pri vyvolaní predsieoovej fibrilácie pri vzostupnej stimulácii alebo jedným extrastimulom v?dy ide o patologický nález, ich indukovanie dvoma, troma extrastimulmi prípadne salvou extrastimulov je potrebné hodnoti? opatrne, v kontexte s klinickým nálezom.

Technické vybavenie

Na našom pracovisku pou?ívame kardiostimulátor SP-5E (OBREAM). Šírka impulzu pri ezofageálnej kardiostimulácii je 7 ms a nastavite3ná amplitúda do 45 mA. Možnosť základnej stimulovanej frekvencie do 330/min, rýchlej stimulácie do 1000/min, ako aj extrastimulácie s ruene nastaviteľným väzobným intervalom oproti kmitu A, a to pri vlastnom aj stimulovanom rytme. Ako stimulaené elektródy pou?ívame šes?polárne elektródy 1T s možnosťou unipolárneho aj bipolárneho záznamu, so vzdialenos?ou elektród 3 cm. Na zapisovanie mo?no pou?i? 3ubovo3ný EKG zapisovae vybavený experimentálnymi vstupmi, s mo?nos?ou posuvu papiera 25 a 50, príp. 100mm/s. V miestnosti, v ktorej sa robí vyšetrenie by nemal chýba? defibrilátor a vybavenie na resuscitáciu.

Súbor pacientov a výsledky

Poeas prvého roka sme našom pracovisku použili túto metodiku u 99 pacientov. Ich priemerný vek bol 56,9 rokov ± 14,4 SD (smerodajná odchýlka). Z toho bolo 58 mu?ov v priemernom veku 59,3 roku ± 14,3 SD a 41 ?ien v priemernom veku 59,3 roka ± 14,6 SD. Priemerný stimulaený prah u mu?ov bol 11,7 mA ± 1,7 SD a u ?ien 11,l mA ± 2,3 SD. Charakteristika súboru je uvedená v tabu3ke 2. Percentuálne zastúpenie pod3a jednotlivých diagnóz je uvedené v tabu3ke 3. Pre diagnózu synkop a kolapsových stavov bolo vyšetrených 15 pacientov (15,5 %), z týchto pacientov patologický nález bol zistený u 6 pacientov (40%) (tab. 4). Na obrázku 1 je predsieoovou extrastimuláciou indukovaná rýchla supraventrikulárna tachykardia u pacienta s ve3mi nízkou systolickou funkciou 3avej komory. Táto u daného pacienta bola hemodynamicky záva?ná a dovtedy nebola inak dokumentovaná. Pod3a ezofageálneho záznamu sme predpokladali AV nodálnu reentry-tachykardiu. Pacient odmietol ialšie IEV.

Tab. 2 Súbor vyšetrovaných pacientov
Tab. 2 Group of examined patients

Tabu3ka 3 Percentuálne zastúpenie pacientov pod3a indikácií
Tab. 3 The percentage of patients according to indication
SVT - supraventrikulárne tachykardie (supraventricular tachycardias); SSS sy - sick sinus syndróm (sick sinus syndrome)

Tab 4 Patologické nálezy u pacientov so synkopami a kolapsovými stavmi
Tab. 4 Pathological findings in patients with syncopes and collapses
AVN - AV uzol (AV node); SNRT - sinus node recovery time

Obr. 1 Indukovaná AV nodálna reentry-tachykardia u pacientov so synkopami. V ezofageálnych zvodoch (E) predsieoová aktivita (A) nasleduje tesne po QRS komplexe, v povrchových zvodoch predsieoová aktivita nie je diferencovate3ná. Posun papiera je 50 mm/s.
Fig. 1 Inductable AV nodal reentry tachycardia in patients with syncopes. The atrial activity (A) in esophageal leads (E) succeed immediately after QRS complex. The atrial activity is not differentiated in surface leads. Speed of recording is 50 mm/sec.

Celkove sme vyšetrili pä? pacientov s manifestným WPW syndrómom, u ktorých sme zistili refraktérne periódy akcesórnej dráhy (tab. 5). U jedného pacienta bolo vykonané IEV, jeden pacient bol indikovaný na abláciu akcesórnej dráhy bez IEV, a ialší dvaja pacienti IEV odmietli. Ialších dvoch pacientov sme vyšetrovali pre suspektný WPW sy, ktorý sme týmto vyšetrením nepotvrdili.

Tabu3ka 5 Refraktérne periódy akcesórnych dráh zistené ezofageálnym vyšetrením u pacientov s manifestným W-P-W syndrómom
Tab. 5 Refractery periods of accessory pathways detected by esophageal examination in patients with manifest WPW syndrome
ERP - elektrická refraktérna perióda electric rephractery period

Na obrázku 2 je uvedená TEK u pacienta s WPW syndrómom. Poeas nej sa zvýrazouje aberácia QRS komplexov, kei?e sa zvyšoval podie3 prevodu na komory spojkou. Išlo o pacienta, ktorému sme týmto vyšetrením zistili krátku refraktérnu periódu akcesórnej dráhy. Táto dobre korelovala s najkratším RR intervalom poeas nami indukovanej fibrilácie predsiení.

Obr. 2. Ezofageálna kardiostimulácia u pacienta s W-P-W syndrómom. Prvé dva zvody sú ezofageálne, tretí je V3. Posun papiera 50 mm/sek. Poeas stimulácie sa zvýrazouje aberácia QRS komplexov.
Fig. 2 Esophageal pacing in patient with WPW syndrome. The first two leads are esophageal, the third one is V3. Speed of recording is 50 mm/sec. The aberation of QRS complexes is expressed more during pacing.

Pre diagnózu palpitácií sme vyšetrili spolu 11 pacientov (11,3%), z toho u 7 pacientov (63%) sme zistili aspoo jeden patologický ukazovate3 resp. indukovali sme tachykardiu, u 4 pacientov (36%) bolo vyšetrenie negatívne. Zistené patologické nálezy sú uvedené v tabu3ke 6.

Tab. 6 Patologické nálezy u pacientov s palpitáciami
Tab. 6 Pathological findings in patients with palpitations

Na obrázku 3 je programovanou extrastimuláciou dvoma extrastimulmi indukovaná pretrvávajúca širokokomplexová QRS tachykardia u pacienta s dlhoroenou anamnézou palpitácií. Pre tieto bol opakovane vyšetrený internistom a kardiológom. Opakovanými Holterovými vyšetreniami ich pôvod nebol zistený. Pod3a ezofageálneho záznamu sme predpokladali atrioventrikulárnu reciproenú reentry tachykardiu. Táto diagnóza bola potvrdená invazívnym elektrofyziologickým vyšetrením.

Obr. 3. Širokokomplexová QRS tachykardia indukovaná dvoma programovanými extrastimulmi u pacienta s palpitáciami. Zvody: proximálny ezofageálny, distálny ezofageálny, V3. Posun 50 mm/sek. Ide sa o reciproenú supraventrikulárnu AV reentry-tachykardiu.
Fig. 3 Wide QRS complex tachycardia inductable by two programmed extrastimuli in patient with palpitation. Leads: proximal esophageal, distal esophageal, V3. Recording speed 50 mm/sec. Diagnosis - reciprocal supraventricular AV reentry tachycardia.

Pre recidívujúce paroxyzmálne SVT sme vyšetrili osem pacientov (8,24%), z toho len u jedného pacienta sme klinickú tachykardiu neindukovali. Typy indukovaných SVT sú uvedené v tabu3ke 7. Na obrázku 4 je uvedená nami indukovaná AVN reentry tachykardia s krátkym VA intervalom. Pre túto diagnózu nasvedeovalo aj skokovité preda?enie AV intervalu poeas programovanej extrastimulácie predsiení. Tento "gap" fenomén poukazuje na prítomnos? dvojitého AV uzlového vedenia, ktoré tvorí anatomický podklad danej tachykardie. Krátky VA interval podporuje túto diagnózu.

Tab. 7 Typy analyzovaných SVT
Tab. 7 Types of analysed SVT

Obr. 4. Indukovaná AVN reentry-tachykardia. Zvody: proximálny ezofageálny, distálny ezofageálny, V3. Posun 100 mm/s. V ezofageálnom zvode predsieoová aktivita (A) sleduje komorové potenciály (V) s krátkym VA intervalom. V povrchovom zvode nie je predsieoová aktivita diferencovatelná.
Fig. 4 Inductable AVN reentry tachycardia. Leads: proximal esophageal, distal esophageal, V3. Recording speed 100 mm/sec. The atrial activity in esophageal lead succeed ventricular potentials (V) with short VA interval. The atrial activity is not differentiated on the surface lead.

Troch pacientov sme vyšetrovali pre patologické RR pauzy zistené pri Holterovom vyšetrení. Všetky boli zapríeinené blokovanými SVES s následnými kompenzaenými pauzami, ktorých predsieoová aktivita bola skrytá v repolarizaenej fáze predchádzajúceho komplexu. Pre podozrenie na chorý sínusový uzol sme vyšetrili 18 pacientov (18,6%), z toho 11 pacientov (61%) malo poeas vyšetrenia aspoo jeden patologický nález (aspoo jeden preda?ený SNRT, cSNRT, sekundárnu pauzu, TRT-celkový zotavovací eas), resp. patologickú odpovei po podaní atropínu. Na obrázku 5 je jeden z dlhých zotavovacích easov sínusového uzla. Je ním interval od poslednej stimulovanej predsieoovej aktivity po prvú spontánnu. Tie? patologické sekundárne pauzy podporujú túto diagnózu.

Obr. 5 Dlhý zotavovací eas sínusového uzla u pacientky s dysfunkciou sínusového uzla. Prvé dva zvody sú ezofageálne, tretí V3. Posun 50 mm/s. Celkový zotavovací eas sínusového uzla je interval od poslednej stimulovanej predsieoovej aktivity po prvú spontánnu.
Fig. 5 Long recovery time of sinus node in patient with sinus node dysfunction. The first two leads are esophageal, the third one V3. Recording speed 50 mm/sec. Total recovery time of sinus node is an interval from the last stimulated atrial activity to the the first spontaneous activity.

Pre širokomplexové QRS tachykardie bolo vyšetrených osem pacientov (8,24%). U troch sme zistili AV disociáciu. Väešinu pacientov so širokokomplexovými QRS tachykardiami sme indikovali priamo na IEV. Na obrázku 6 je ezofageálny zápis širokokomplexovej QRS tachykardie bez AV disociácie. Išlo o SVT s funkeným ramienkovým blokom. Na obrázku 7 je ezofageálne EKG u pacientky, u ktorej bol poeas celého 24-hodinového Holterovho záznamu zistený EKG nález, ako vidie? na poslednej stope. Bol hodnotený ako bigeminicky viazané komorové extrasystoly (KES). Ezofageálny záznam ukazuje, ?e ide o supraventrikulárne extrasystoly (SVES) s funkeným ramienkovým blokom, ktorých P vlna na povrchovom EKG je skrytá v repolarizaenej fáze predchádzajúceho komplexu.

Obr. 6. Širokokomplexová QRS tachykardia bez AV disociácie. Prvé dva zvody sú ezofageálne, tretí je V3. Posun 100 mm/s. Predsieoová aktivita je diferencovate3ná len v ezofageálnych zvodoch. Išlo o SVT.
Fig. 6 Wide QRS complex tachycardia without AV dissociation. The first two leads are esophageal, the third is V3. Recording speed 100 mm/sec. Atrial activity is differentiated in esophageal leads only. Diagnosis: supraventricular tachycardia.

Obr. 7. Supraventrikulárne extrasystoly s funkeným ramienkovým blokom. Prvé dva zvody sú ezofageálne, ialej V3. Posun 50 mm/s. V povrchovom zvode nález imponuje ako bigeminicky viazané KES.
Fig. 7 Supraventricular extrabeats with functional bundle block. The first two leads are esophageal, the third lead is V3. Recording speed 50 mm/sec. The finding looks like ventricular bigemini in surface lead.

Verziu flutteru predsiení sme robili u 12 (12,37%) pacientov. Z nich sa pä? pacientov vertovalo na sínusový rytmus (41%), traja prešli do fibrilácie predsiení (33%) a 4 (33%) sa nevertovali.

Diskusia

Ezofageálna kardiostimulácia je jednoduchá neinvazívna diagnostická a lieeebná metóda, pou?ite3ná aj v zdravotníckych zariadeniach ni?šieho typu (21). Blomstrom-Lundquist a spol. porovnávali niektoré elektrofyziologické parametre sinoatriálneho (SA) uzla a AV prevodu, ktoré získali pri transezofageálnom a intrakardiálnom vyšetrení a nezistili ?iadne štatisticky významné odchýlky. TEK mô?e v mnohých prípadoch nahradi? predsieoovú stimuláciu pri invazívnom elektrofyziologickom vyšetrení prípadne pomocou nej mo?no vyeleni? pacientov, ktorí musia by? ialej vyšetrení invazívnym, u nás doteraz na mnohých pracoviskách málo dostupným vyšetrením.

Existuje obava zo zlej tolerancie vyšetrenia. Poeas jednoroeného vyu?ívania tejto metodiky sme vyšetrenie pre zlú toleranciu nevykonali u štyroch pacientov, resp. vyšetrenie nebolo dokoneené. Títo pacienti neboli zahrnutí do sledovaného súboru. V zhode s inými autormi sme nezaznamenali ?iadne komplikácie vyšetrenia. Všetky nami indukované SVT boli úspešne zrušené "overdrive" stimuláciou, pokia3 sme indukovali fibriláciu predsiení, táto bola zrušená medikamentózne. Na základe našich doterajších skúseností, ako aj literárnych údajov (2), pova?ujeme ezofageálnu kardiostimuláciu za metódu neškodnú, vyšetrenie však aj tak v?dy robíme za podmienok umo?oujúcich okam?itú resuscitáciu. Pre ekonomickú, technickú a easovú nenároenos? by sa mohlo toto vyšetrenie širšie vyu?íva? na našich pracoviskách. V mnohých prípadoch pova?ujeme toto vyšetrenie za vyh3adávajúce pacientov, ktorí by mali by? ialej vyšetrení invazívne.

Limitácie vyšetrenia

1. Vyšetrenie mô?e by? limitované zlou subjektívnou toleranciou zo strany pacienta. U týchto pacientov býva stimulaený prah vyšší ako 15 mA. Tento mo?no do znaenej miery zní?i? vhodným výberom elektród, preda?ením šírky impulzu a toleranciu vyšetrenia mo?no zlepši? vysvetlením princípu vyšetrenia pacientovi (22).
2. Interpretácia transoezofageálneho EKG a prevodových intervalov sú limitované:

• stimuláciou a snímaním z 3avej predsiene,
• nemo?nos?ou urei? sekvenciu aktivácie predsiení pri diferenciálnej diagnostike SVT a širokokomplexových QRS tachykardií,
• skreslené hodnoty sínoatriálneho prevodového easu (preda?enie oproti hodnotám zisteným invazívnym elektrofyziologickým vyšetrením o inter- a intraatrálne vedenie),
• VA interval 70 ms, ktorý je vyu?ívaný ako diskriminaená hodnota pri diferenciálnej diagnostike SVT, je pri invazívnom vyšetrení ureovaný, vzh3adom na predsieoovú aktiváciu, v referenenej elektróde v hornej easti pravej predsiene. Pri TEV bude tento interval zmenený o easový rozdiel aktivácie 3avej predsiene v mieste snímania oproti referenenému miestu v pravej predsieni.
• nie je presná korelácia medzi refraktérnou periódou akcesórnej dráhy ureovanou transezofageálnym a invazívnym vyšetrením
• chýbanie Hisovho-potenciálu pri vyšetrovaní arytmií a porúch AV prevodu.

Literatúra

1. Beditt DG, Pritchett ELC, Smith WM, et al. Ventriculoatrial intervals: diagnostic use in paroxyzmal supraventricular tachycardia. Ann Intern Med 1979; 91:161-166.
2. Benson DW, Dunningan A, Sterba R, et al. Atrial pacing from the esophagus in the diagnosis and management of tachycardia and palpitations. J Pediatr 1983; 102:40-46.
3. Brown WH. A study of the esophageal lead in clinical electrocardiography: Part I, The application of the esophageal lead to the human subject with observation on the Ta-wave, extrasystols and bundle branch block. Am Heart J 1936;12:1-45.
4. Brown WH. A study of the esophageal lead in clinical electrocardiography. Part II. An electrocardiographic study of auricular disorders in the human subject by means of esophageal lead. Am. Heart Journal 1936;12:307-338.
5. Brunetto JF, Sqammini HO, Ledesma RE, et al. Evaluation of sinoatrial node function through the use of transesophageal atrial pacing PACE 1978;2:9.
6. Buurack B, Furmann S. Transesophageal cardiac pacing. Am J Cardiol 1969;23:469.
7. Critelli G, Grassi G, Perticone F, et al. Transesophageal pacing for prognostic evaluation of preexcitation syndrome and assessment of protective therapy. Am J Cardiol 1983;51:513-518.
8. Das G, Anand R, Ankincedu K. Atrial pacing for cardioversion of atrial flutter in digitalized patients. Am J Cardiol 1978;41:308-312.
9. Furman S. Therapeutic use of atrial pacing. Am Heart J 1983;86:837-841.
10. Gallagher JJ, Smith WM, Kerr CR, et al. Esophgeal pacing: a diagnostic and therapeutic tool. Circulation 1982;65:336-341.
11. Gallagher JJ, Smith WM, Kassell J, et al. The use of the diagnosis of mechanisms of reciprocating supraventricular tachycardia. PACE 1980;3:440-451.
12. Gettes L, Yipes DP, Gillette PC, et al. Personnel and equipment required for electrophysiologic testing. Report of the Comittee on Electrocardiography and Cardiac Electrophysiology Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 1984;69:1219A.
13. Gulotta SJ, Aronson AL. Cardioversion of atrial tachycardia and flutter by atrial stimulation. Am J Cardiol 1970;26:262-266.
14. Hes J, Stárek R, Špaeek P. Léeba síoových tachyarytmií rychlou síoovou stimulací. Prakt. Lék. 1986;66:689-693.
15. Kraska T, Sadowski Z, Szwed H. Assessment of sinus node recovery time and sinoatrial conduction time in patients with sick sinus syndrome. PACE 1979; 2:9.
16. Levine JH, Kadish HH, Reiter HJ. Transesophageal pacing and recording. In: Zipes DP, Jalife J. Cardiac Electrophysiology From Cell to Bedside: Philadelphia: WB Saunders Comp 1990:858-863.
17. MacLean WAH, Karp RB, Kouchonkos NT. Uniformly successly interruption of atrial flutter with rapid atrial pacing in 100 patients. Circulation 1976;54:167.
18. Pittman DT, Mark JS, Kooros KS. Rapid atrial stimulation: successfull method of conversion of atrial flutter and tachycardia. Am J Cardiol 1973;32: 700-706.
19. Rosen KM, Sinno MZ, Gunnar RM. Failure of rapid atrial pacing in the conversion of atrial flutter. Am J Cardiol 1972;29:524-528.
20. Shafiroff BGP, Linder J. Effects of external electrical pacemaker stimuli on the human heart. J Thor Surg 1957;33:544.
21. Šmíd J, Eepelák V ml, Kolda M. Ezofageální kardiostimulace. Prakt. Lék. 1990;70:71-75.
22. Štípal R, Minaoík T, Martínek A. Diagnostická jícnová stimulace levé síne srdeení. Prakt. Lék. 1990;70:296-299.
23. Waldo AL, Mac Lean WAH, Karp RB, et al. Entraitment and interruption of atrial flutter with atrial pacing:studies in man following open heart surgery. Circulation 1977;56:737-745.
24. Waldo AL, Wells JLJ, Cooper TB, et al. Temporary cardiac pacing applications and techniques in the treatment of cardiac arrhytmias. Progr Cardiovasc Dis 1981;23:451-474.
25. Wallens HJ, Bar FNHM, Lie KI. The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with widened QRS complex. Am J Med 1978;64:27-33.
26. Zoll PM. Resuscitation of the heart in ventricular standstill by external electrical stimulation. N Engl J Med 1952;247:768-771.