Adresa pre korešpondenciu: Prof. MUDr. Igor Riečanský, CSc., ÚKVCH, kardiologická klinika, Partizánska 2, 813 26 Bratislava, Slovenská republika

Po prvom (v Slovinsku) a druhom (v Chorvátsku) Alpsko - Adriatickom stretnutí kardiológov v r. 1993 a 1994 usporiadala Maiarská kardiologická spoloenos? pod vedením jej prezidenta prof. Pappa tretie vedecké stretnutie v Budapešti 17.-20. mája 1995. Alpsko - Adriatická kardiologická asociácia (AAKA), ako sa už na stránkach tohto časopisu referovalo, združuje kardiologické spoloenosti Chorvátska, Maiarska, Rakúska, Slovinska, Slovenska a Talianska (severná časť). Naša kardiologická spoloenosť sa stala riadnym členom asociácie a vo vedeckom výbore AAKA ju zastupujú prof. Balažovjech, prof. Fabián a prof. Riečanský.

Stretnutie sa konalo v reprezentaených priestoroch Maiarskej akadémie vied a záštitu nad ním prevzal prezident MR dr. Arpád Göncz. Už samotná táto skutočnosť dokumentuje akú vážnosť a význam pripísali organizátori stretnutiu. Podujatie bolo výborne zorganizované na vysokej spoločensko - kultúrnej úrovni. Zúčastnilo sa na oom viac ako 300 kardiológov nielen z krajín združených v AAKA, ale aj z ialších európskych zemí a z USA. Na sympóziu vrátane posterov sa prezentovalo 174 prác pokrývajúcich širokú kardiologickú problematiku s hlavným zameraním na kardiomyopatie, nestabilnú anginu pectoris, dysrytmie vrátane náhlej srdcovej smrti.

Maiarská kardiologická spoloenosť udelila čestné členstvo prof. Camerinimu (Terst), poprednému svetovému pracovníkovi v oblasti dilataených kardiomyopatií (D - KMP), prof. Kendovi (Ľubľana) predsedovi Slovinskej kardiologickej spoloenosti, prof. Denesovi (Chicago, pôvodom Maiar) svetoznámemu odborníkovi v elektrokardiológii, prof. Cikešovi (Záhreb) predsedovi Chorvátskej kardiologickej spoloenosti, jednému zo zakladate3ov intervenenej echokardiografie. Problematiku D-KMP uviedla prednáška prof. Cameriniho venovaná otázkam etiológie a klasifikácie D-KMP. Poukázal na význam genetických, imunologických a infekených (predovšetkým vírusových) faktorov v etiológii ochorenia. Tieto poznatky si vyžadujú novú klasifikáciu KMP (v príprave), ktorá sa nebude zaklada? na vylúeení známych príein, ale tieto budú do klasifikácie zakomponované.

Zorc (Ľubľana) na súbore 675 pacientov, ktorí sa podrobili endomyokardiálnej biopsii, demonštroval užitoenosti histomorfometrického vyšetrenia pre spresnenie diagnózy, ureenie následnej lieeby a prognózy D-KMP.

Prvé sústavné skúsenosti s endomyokardiálnou biopsiou z nášho pracoviska (Mizera a spol.) sú v zhode so závermi ľubľanských autorov. Na prínos bioptického a histologického vyšetrenia pri hypertrofickej KMP poukázali Sepp a Gourdie (Szeged a Londýn). Disorganizácia myocytov a ich intercelulárnych spojení môže hra? významnú úlohu pri vzniku a udržovaní dysrytmií pri hypertrofických KMP.

Medikamentóznou lieebou srdcového zlyhania (SZ) všeobecne a pri D-KMP špeciálne sa zaoberali v hlavných referátoch prof. Klein (Graz) a dr. Cserhalmiová (Budapeš?). Na túto problematiku odoznelo viacero zdelení. Medzi nimi aj z nášho pracoviska (Rieeanský a spol.). Naše skúsenosti svedeia o priaznivom dlhodobom úeinku vazodilataenej lieeby (dihydralazín + depotný nitroglycerín) na prežívanie pacientov s ťažkou dekompenzáciou s D-KMP. Tento úeinok sa dá dobre kontrolova? pomocou echokardiografie.

Medikamentózna lieeba SZ pri D-KMP sa opiera o diuretiká, ACEI s digitalis (tak ako je to vo všeobecnosti). Pri digitálise sa v poslednom období zdôrazouje okrem jeho pozitívneho inotropného úeinku neurohumorálny. Priaznivé pôsobenie digitálisu je aj pri dekompenzácii so sínusovým rytmom. Nedávne štúdie (RADIANCE) vyzdvihujú spoloené podávanie digitálisu a ACEI a podávajú sa prvé objektívne dôkazy (dvojitý slepý kontrolovaný pokus) o priaznivom vplyve digitálisu na mortalitu. ACEI sa odporúeajú podáva? na poeiatku dysfunkcie 3avej komory (1K), aby sa ovplyvnila nadmerná kompenzačná neurohumorálna aktivita a tým sa eliminoval jej nepriaznivý vplyv na hemodynamiku a na prognózu.

Kombinácia ACEI + spirolakton nielen zvyšuje hemodynamické úeinky samotných ACEI, ale predovšetkým sa uplatouje pri brzdení nevhodnej remodelácie 1K, eo pri SZ súvisí aj s potlaeením komorovej ektopickej aktivity (štúdia RALES). Treba však by? opatrní u pacientov so sklonom k bradykardii. Práce posledného obdobia s podávaním beta blokátorov (BB) pri D-KMP so SZ dokázali ich priaznivé hemodynamické pôsobenie, ktoré sa premietne do zlepšeného funkeného stavu. Aký bude vplyv BB na morbiditu a mortalitu dekompenzovaných pacientov s D-KMP (ICHS a ialšími chorobami) sa nedá t. e. určiť. Medzi nové lieeivá SZ pôsobiace cez neurohormonálne mechanizmy patrí Ibopamín, orálny dopamínový agonista. Evidentne vyvoláva ústup dekompenzácie (sám alebo v kombinácii) zlepšuje kvalitu života. Údaje o prežívaní zatiaľ neboli zverejnené.

Pri intolerancii ACEI (asi 5 - 10%) je voľbou kombinačná vazodilatačná liečba nitrátmi a hydralazínom. V diskusii maiarskí autori s odvolaním sa naše výsledky vyzdvihli užitočnosť tejto terapeutickej taktiky.

Pri lieebe SZ sa nesmie zabúda? na významnú patogenetickú úlohu diastolickej dysfunkcie 1K (prítomná a? v 50% SZ), ktorú priaznivo ovplyvoujú látky s pozitívnym lusitropickým pôsobením (BB, Ca - antagonisti, ACEI). Najnovšie sa objavujú prvé povzbudivé správy o podávaní inhibítorov cytokinínov (tumor necrosis factor, neopterin ...) a inhibítorov tkanivových rastových faktorov pri SZ. Tieto zásahom do molekulových bunkových dejov eliminujú rozvoj maladaptaenej hypertrofie a proliferácie v priebehu SZ a zasahujú do vz?ahu medzi nimi a apoptózou vedúcou k smrti kardiomyocytov pri SZ.

SZ je zlo?itý patofyziologický stav, pre spoznanie ktorého sa h3adajú ialšie markery. Hülsmann a spol. (Viedeo) demonštrovali, ?e "big" endotelín (silný vazokonstriktor a promótor proliferácie) mô?e by? pri ?a?kom SZ lepším prediktívnym ukazovate3om ne? iné neurohumorálne a invazívne hemodynamické velieiny. "Big" endotelín u3aheuje hodnotenie terapeutickej odpovede na antidekompenzaenú lieebu a rozhodovanie oh3adom transplantácie srdca. Otázky koneených štádií SZ riešili opaeným prístupom z toho istého pracoviska Pacher a spol. Ukázali, ?e prostaglandín (PG) E1 ako silný vazodilatátor má ?iadúce hemodynamické úeinky a aj bez dobutamínovej inotropnej podpory u3aheuje "bridging" pacientov do srdcovej transplantácie.

Druhou v programe bohato zastúpenou problematikou bola ischemická choroba srdca (ICHS). Prof. Kenda referoval o 10 roenom sledovaní 1041 pacientov po prekonanom infarkte myokardu (IM). Zistil, ?e riziko u týchto pacientov predstavuje trojuholník vzájomných vz?ahov: dysfunkcia 1K, elektrická instabilita a ischémia myokardu. Jasne demonštroval, ?e skorá poinfarktová angina pectoris hrá významnú predpovednú úlohu pri náhlej srdcovej smrti u týchto pacientov. Ialšími prognostickými faktormi sú: IM prednej steny, reinfarkt a diabetes mellitus, ktorý zdvojnásobuje mortalitu po IM. Najmä diabetická nefropatia má zlú prognózu.

Nestabilnej angine pectoris (NAP) sa venovalo osobitné sympózium. Klinický obraz a lieebu NAP na úrovni súeasných poznatkov zhrnul Keltai (Budapeš?). Zdôraznil výsledky štúdie TIMI - 1, ?e prednemocniená lieeba v porovnaní s nemocnienou neovplyvnila lieeebný výsledok u pacientov s NAP. Vo vlastnom súbore pacientov s NAP potreba katetrizácie bola v 64%. Revaskularizaené výkony sa robili v 38% s mortalitou 4%. V lieebe upozornil na snahy zlepši? fyzikálne podmienky pre prúdenie krvi napr. poloxamer 188, ktorý sa uplatouje ak trombolytická, antikoagulaená a antiagregaená lieeba nie je úspešná. Bonzel (Fulda) referoval o kontrole kvality koronárnych angioplastík v SRN. V r. 1993 v Nemecku urobili 58 000 PTCA, v r. 1995 sa predpokladá okolo 80 000 výkonov. Indikácie: 62% stabilná AP, 30% NAP. Mortalita < 1%. Nutná emergentná bypassová operácia 0,7%. Pri NAP lieeenej PTCA vznikol akútny IM v 2,1% s úmrtnos?ou 1,5%. Trvanie PTCA kolíše od 56 do 76 minút, objem podanej kontrastnej látky od 31 do 222 ml.

Klugmann (Terst) referoval o lieebe NAP pomocou koronárnych stentov. Najväešie skúsenosti majú s Palmaz - Schatz stentami, ktoré implantovali od r. 1991 215 pacientom. Od r. 1994 uprednostoujú po výkone antitrombotickú lieebu pred antikoagulaenou lieebou (viac komplikácií). Opatrnejší sú pri indikovaní stentov na hlavný kmeo a artériu coronaris circumflexa. Fabián (Bratislava) zhrnul finanené aspekty koronárnych intervencií. Cena PTCA sa pohybuje od 3 500 do 6 500 USD (dilatácia jednej stenózy stojí pribli?ne 1 400 USD). Nalo?enie stentu stojí od 7 000 USD. Výkony sú podstatne lacnejšie ako aorto - koronárne premostenia, cena priemerne 15 000 USD. Zdokonalením techniky, inštrumentov, skúsenos?ami je pomer cost: benefit v prospech intervenenej lieeby NAP eoraz priaznivejší.

Skúsenosti s lieebou NAP v Maiarskom kardiologickom inštitúte (v r. 1994 - 165 chorých) ukázali, ?e v týchto situáciách sa má rýchlo urobi? koronarografia, ktorá ureí lieeebný postup. Skoré výsledky lieeby pomocou PTCA alebo aorto-koronárnym bypassom sú dobré resp. akceptovate3né. PTCA pri viaccievnom postihnutí odporúeajú iba v prípadoch, ?e kompletná chirurgická revaskularizácia nie je mo?ná. Z celkového poetu 1354 osôb operovaných od januára 1992 do decembra 1994 sa 282 pacientov podrobilo urgentnej operácii pre NAP. Z tohto poetu 41 pacientov (14,5%) bolo starších ako 70 r. Skorá 30 doová) mortalita bola 6,7%, u ostatných operovaných 5,3%.

Vývoj v koronárnej chirurgii za posledných 20 rokov na univerzitnom kardiochirurgickom pracovisku v Budapešti (Haynal Imre University) analyzoval Tomscányi. Prvý aorto-koronárny bypass sa v Maiarsku urobil v r. 1973 (v bývalom Eeskoslovensku v Bratislave v r. 1969 prof. Šimkovic - pozn. autora). Od 1. 1. 1975 do 31. 12. 1994 urobili 1670 aortokoronárnych premostení. Od prvého 5 roeného kvartálu do posledného sa poeet koronárnych operácií zvýšil 10-násobne. Priemerný poeet bypassov stúpol z 1,2 na 3,4. Mortalita klesla z 15% na 2,9%. Základné faktory v zlepšení operaených výsledkov (napriek stále ?a?ším pacientom) sú: a) zlepšujúca sa indikácia b) rastúce chirurgické skúsenosti c) pou?itie artériových štepov d) lepšia ochrana myokardu.

Prvé skúsenosti s koronárnou revaskularizaenou operáciou bez mimotelového obehu - priama koronárna chirurgia získali u dvoch pacientov jeseni 1994 na Maiarskom kardiologickom inštitúte (Kessai a spol.). Podmienkou operácie sú: priemer anastozomovanej koronárnej artérie aspoo 1,5 mm, dobré retrográdne plnenie, anastomózy sa musia urobi? bez ve3kých zmien v polohe srdca. Operaený výkon prebehol bez komplikácií. Pooperaená perióda bola krátka. Uzatvárajú, ?e priamy koronárny bypass bez ECC je alternatívnou metódou chirurgickej lieeby ICHS a je cenove výhodný.

Medzi pozvaných hostí patril prof. Wolner, prednosta Kliniky kardiovaskulárnej chirurgie z Viedenskej univerzity, ktorý prednášal na tému "chirurgia srdcových chlopní". V prednáške vyplnenej bohatými vlastnými skúsenos?ami kládol ve3ký dôraz na spoluprácu kardiochirurga s kardiológom a vyzdvihol prínos nových neinvazívnych metód (spektrálna fonokg, TEE, perioperaená echokg) v kontrole správnosti operaeného výkonu a operaených výsledkov. Pri sledovaní funkcie chlopoových náhrad sa im osvedeila analýza zvukových fenoménov generovaných protézov. Chirurgické nahradenie natívnej chlopne pre endokarditídu robia a? po vyeerpaní všetkých mo?ností modernej protizápalovej konzervatívnej lieeby. V poslednom období pou?ívajú viac homograftov. Akceptoval zachovanie natívnej chlopne, preto na pracovisku intenzívne rozpracovali otázky valvuloplastík, tak mitrálnej, ako aj aortovej chlopne. Pritom sa opierajú o echokg vyšetrenie (TTE, TEE, DOPPLER + farba) pred a v priebehu operácie. Rekonštrukciu mitrálnej chlopne robia retrográdnou kardioplégiou, eo je tie? prevencia vzduchovej embólie. Rekonštrukciu mitrálnej chlopne robili v r. 1975 - 95 u 330 pacientov. Etiológia: ICHS 36%, poreumatická 16%, degeneratívna 24%, endokarditída 13%, kongenitálna 10%. V 180 prípadoch robili plastiku pod3a Carpentiera, 30-krát pod3a Kaya, 65-krát robili kvadrangulárnu resekciu. Perioperaená mortalita 2,0%, (pri mitrálnej insuficiencii). Reparácia aortálnej chlopne: 48 pacientov (1991-95), z toho resuspenzia 17 pacientov, rekonštrukciu 31 pacientov (16 trikuspidálna, 15 bikuspidálna chlopoa).

Rekonštrukcia aortálnej chlopne sa robí pri aortálnej insuficiencii - spôsobenej prolapsom, pri elongovaní chlopne, pri defekte v chlopni, so skorou mortalitou 3,5%, NYHA pred operáciou: -x.2,8, po operácii -x.1,2.

Maiarské skúsenosti (Sugár a spol., Budapeš?) potvrdili pri operáciách mitrálnej chlopne (n:263) u?itoenos? zachovania zadného komplexu chlopne a plastickej rekonštrukcie predného papilárneho svalu, šlašiniek, ev. cípov. Tento typ operácie je výhodný pre funkciu 1K a hybnos? jej stien. Villanova a spol. (Padova) porovnávali výsledky zatvorenej (134 pacientov, -x:38 r.) a otvorenej (146 pacientov, -x:44 r.) komisurotómie vykonanej v období 1968 a? 1989. Aktuálne pre?ívanie po 21 rokoch bolo 60,8%: Echokg vyšetrenie u pacientov so zatvorenou komisurotómiou (komisurolýza) zistilo plochu mitrálneho ústia 1,5 cm2±0,4 pri otvorenej 1,9 cm2±0,5. Na druhej strane však mitrálna pooperaená regurgitácia pri zatvorenom výkone bola iba v 5%, pri otvorenom v 18,5%. Autori uzatvorili, ?e balónová valvuloplastika mitrálnej chlopne je metódou vo3by pri mobilnej chlopni, pri minimálnom zhrubnutí závesného aparátu na základe echokg vyšetrenia.

O pä?roených skúsenostiach s reoperáciou protetických chlopní referovali Barthová a spol. (Budapeš?). Na klinike kardiovaskulárnej chirurgie Semmelweisovej lekárskej fakulty od januára 1990 do decembra 1994 urobili 192 reoperácií u 186 chorých v 3. a 4. triede pod3a NYHA. Urgentných výkonov na bioprotézach bolo 43,2%, na mechanických 86%. Hlavnou príeinou indikovania redo - operácie na bioprotézach bola primárna porucha tkaniva chlopne v 78%, periprostetický "lík" v 13%, endokarditída v 9%. Na mechanických protézach trombóza v 35%, "lík" v 32%, endokarditída v 24%, mechanická porucha v 6%. Operaená mortalita pri xenograftoch 3,2%, pri mechanických protézach 2,3%, pri elektívnych výkonoch na bioprotézach 1,0%, na mechanických protézach 13%, emergentné výkony - bioprotézy 11%, mechanické protézy 41%. Medzi rokmi 1974 a? 1994 operovali v Maiarskom kardiologickom inštitúte (Lukács a spol.) 49 pacientov so srdcovým myxómom (vo vekovom rozpätia 16-81 rokov). Diagnózu u všetkých pacientov potvrdilo echokg vyšetrenie. Všetky myxómy boli úspešne odstránené v ECC s nemocnienou mortalitou 10,2%. U dvoch pacientoch bola operácia na mitrálnej chlopni kombinovaná s výkonom na koronárnych artériách. Priemerné pre?ívanie bolo 76 mesiacov. Recidíva myxómu pri radikálnej excízii sa nevyskytla ani raz.

Vaszily a spol. (Debrecín) referovali o troch pacientoch s DKMP v závereenom štádiu SZ s vykonanou dynamickou kardiomyoplastickou (m. latissimus dorsi l. sin. sa uvo3ní, prenesie do hrubej dutiny a obalí srdce, sval je stimulovaný kardiostimulátorom a jeho kontrakcie zlepšujú funkciu 1K). Výsledky sú ve3mi priaznivé s úpravou hemodynamiky a s funkeným zlepšením o 1 a? 2 triedy NYHA). Táto metóda je mo?nos?ou lieeby SZ u starostlivo selektovaných pacientov.

V programovom bloku o dysrytmiách vystúpili popredné svetové autority, ako prof. Dénes o význame signálového spriemerneného EKG pre stratifikáciu pacientov po IM, prof. Surawicz (Indianopolis) o súeasnom stave farmakologickej lieeby dysrytmií, ialej Kalterbrunner a Steinbach (Viedeo) o rádiofrekvenenej ablácii komorových tachykardií. Prednášky priniesli vynikajúce preh3ady o týchto tematikách, ktorým sa venuje pozornos? aj na stránkach Neinvazívnej kardiológie. Prof. Furlanello predniesol ve3mi zaujímavú prednášku o náhlej smrti u vrcholových športovcov (olympijskí ví?azi, majstri sveta a Európy). Od r. 1974 k 31. 1. 1995 sledovali 1520 športovcov s priemerným vekom 21 rokov, štrnásti športovci zomreli na náhlu srdcovú smr?. V posledných rokoch majú v stálom pozorovaní 20 športovcov po úspešnom resuscitovaní. Polovica z nich mala prodrómy (nevo3nos?, závraty, palpitácie). Najeastejšou patológiou boli H-KMP, WPW sy, prolaps mitrálnej chlopne. Všetci sa podrobili kompletnému neinvazívnemu vyšetrovaniu a u väešiny sa v pokraeovaniu vo vrcholovom športovaní neodporueilo. Tachyarytmie boli úspešne riešené rádiofrekvenenou abláciou. Autor upozornil na psychologické traumatizujúce následky lieeebného výkonu. Tieto sa väešinou po prerušení športovania zvládli.

Pri analýze epidemiologických a hemodynamických ukazovate3ov paroxyzmálnej fibrilácie predsiení (58 pacientov) Nitsch a spol. (Viedeo) prišli k záveru, ?e arytmia sa nedá predpoklada? a ?e poeas dvoch mesiacov po prvej epizóde je najväešie riziko opakovania záchvatu.

Disperziou Q-T u pacientov s AIM sa zaoberalo viacero prác vychádzajúcich zo zistení, ?e QT variabilita (disperzia) na povrchovom EKG je vo vz?ahu k recovery dispersion time, eo je arytmogénny faktor. Autori zhodne konštatovali, ?e inhomogenita regionálnej komorovej repolarizácie (meraná intervalmi QT, QTc) u pacientov s IM a s komorovou tachykardiou sa mô?e zúeastoova? na výskyte malígnych tachykardií a mô?e ma? význam v ich predpovedaní.

O vyu?ití rádiofrekvenenej ablácie (RFA) v lieebe paroxyzmálnych supraventrikulárnych tachykardií referovali Hatala a spol. (Bratislava, Viedeo). Pri vyhodnotení vyšetrenia a lieeenie 291 konsekutívnych pacientov uzatvárajú, ?e RFA je vysokoúeinná lieeebná metóda, ktorá sa mô?e pova?ova? za metódu prvej vo3by u symptomatických pacientov s WPW syndrómom s akscesórnou dráhou a pri AVNR tachykardii (pozn. autora táto lieeebná metóda, ktorá sa zatia3 robí u slovenských pacientov na pracovisku prof. Steinbacha vo Viedni, sa plánuje v krátkej budúcnosti aplikova? na ÚKVCH).

Zastúpenie slovenskej kardiológie na tomto podujatí bolo vcelku primerané (11 prednášok, 4 postery). Naše príspevky boli pozitívne prijaté a hodnotené.

Úlohou SKS je zodpovedná príprava na 4. strenutie AAKA, ktoré sa uskutoení v dooch 10 - 12 mája 1996 v Grade (prímorské letovisko asi 40 km od Terstu) v Taliansku. O programovej náplni stretnutia budú naši kardiológovia veas informovaní a veríme, ?e aktívnou úeas?ou potvrdia rastúcu úroveo slovenskej kardiológie.