Úvod

Ischemická choroba srdca (ICHS) je v Európe hlavnou príeinou smrti u mu?ov starších ako 45 rokov a u ?ien starších ako 65 rokov (1,2,3). ICHS je dôsledkom aterosklerózy, ktorá sa vyvíja zákerne a kei sa objavia prvé symptómy, je obvykle u? pokroeilá a nedostatoene reverzibilná. Lieeebné opatrenia budú teda skôr paliatívne ne? kuratívne. Terapeutické mo?nosti znaene limituje skutoenos?, ?e smr? v dôsledku ICHS nastáva väešinou náhle mimo nemocnice skôr, ne? sa mô?e poskytnú? akáko3vek lieeba. Vývoj ICHS úzko súvisí s nevhodným ?ivotným štýlom a pridru?enými rizikovými faktormi a v súeasnosti existujú jednoznaené dôkazy, ?e úprava ?ivotného štýlu a redukcia rizikových faktorov mô?u spomali? vývoj ICHS tak pred, ako aj po vzniku klinickej príhody. Napriek týmto úvahám významné pokroky, ktoré sa dosiahli v diagnostike a lieebe ICHS, nesprevádzal rovnaký entuziazmus pre opatrenia zamerané na prevenciu ICHS.

Cie3om tohto dokumentu je zhrnú? najdôle?itejšie opakovane potvrdené poznatky o prevencii ICHS z klinického h3adiska, a pomôc? tým realizova? preventívne opatrenia lekárom v klinickej praxi. Klinici by sa v prvom rade mali sústredi? na pacientov s manifestnou ICHS a iné osoby s vysokým rizikom, preto?e potenciál preventívnych opatrení je u týchto skupín najvyšší. Na druhej strane si treba uvedomi?, ?e pri ICHS nastáva celkove najviac úmrtí u osôb s miernym stupoom rizika jednoducho preto, ?e ich poeet je ove3a vyšší, ne? poeet osôb s vysokým rizikom. Stratégie klinikov zamerané na vysokorizikovú populáciu, ktoré sú navrhnuté v tomto dokumente, by teda mali dopaoa? a podporova? uskutoeoovanie národných programov zameraných na pestovanie zdravého ?ivotného štýlu v celej populácii.

Odporúeania Komisie Európskej kardiologickej spoloenosti (ESC), Európskej spoloenosti pre aterosklerózu (EAS) a Európskej spoloenosti pre hypertenziu (ESH) vychádzajú jednoznaene z koncepcie celkového rizika, ktorému je osoba vystavená; tento prístup je adekvátnejší, ne? kategorizova? osoby ako "fajeiarov", "hyperlipemikov" alebo "hypertonikov". Koncepcia, ktorá je v súlade so súeasným trendom, uznáva tri dôle?ité fakty: skutoenos?, ?e ischemická choroba srdca má multifaktoriálnu etiológiu, ?e úeinky rizikových faktorov sa mô?u znásobova? a skutoenos?, ?e ako lekári pracujeme s celými 3uimi, a nie s izolovanými rizikovými faktormi. Aktuálne sa zatia3 odporúea nový a simplifikovaný prístup ku kalkulácii celkového rizika (3,4,5).

Tento súhrn prináša informácie o rizikových faktoroch, o prioritách z h3adiska mana?mentu rizika pre klinikov, o jednoduchom prístupe k ureovaniu celkového rizika a praktické pokyny pre mana?ment rizikových faktorov. Podrobnosti o vedeckých poznatkoch, ktoré sú podkladom pre tieto odporúeania, mô?e eitate3 nájs? v úplnom znení odporúeania Komisie ESC/EAS/ESH.

Rizikové faktory

V tab. 1 sa uvádzajú údaje, ktoré sú zdru?ené so zvýšeným rizikom vývoja ICHS. Zis?ovanie osobných údajov by malo by? súeas?ou rutinného ureovania celkového rizika. Osoby s rodinnou anamnézou ICHS mô?u by? vnímavejšie v dôsledku genetických faktorov, napr. familiárnej hyperlipidémie, alebo v dôsledku rodinnej tradície nevhodného ?ivotného štýlu, napr. fajeenia alebo diéty s vysokým obsahom tukov. V obidvoch prípadoch treba zintenzívni? preventívne opatrenia.

Tab. 1 Faktory ?ivotného štýlu, nálezy a údaje zdru?ené so zvýšeným rizikom neskoršej ischemickej choroby srdca

Spomedzi faktorov ?ivotného štýlu sa za príeinné faktory ICHS pova?uje diéta s vysokým obsahom tukov a fajeenie tabaku. Pravidelná fyzická aktivita je asociovaná s ni?ším rizikom, do istej miery preto, ?e takéto osoby majú tendenciu pestova? zdravý ?ivotný štýl aj v iných aspektoch. Pohybová aktivita má pravdepodobne aj priamy protektívny úeinok. Krivka závislosti konzumácie alkoholu a ICHS má tvar písmena U. Zatia3 však nie je overené, ei má mierna konzumácia alkoholu skutoene protektívny úeinok.

Z biochemických alebo klinických nálezov je pravdepodobne k3úeovým rizikovým faktorom hladina cholesterolu v plazme, zistilo sa toti?, ?e ICHS je v populáciách s ve3mi nízkymi hladinami cholesterolu mimoriadne zriedkavá temer bez oh3adu na ostatné rizikové faktory.

Hladina HDL cholesterolu je nepriamo úmerná riziku ICHS, nízka hladina HDL [menej ako 1,0 mmol/l (39 mg/dl) u mu?ov a menej ako 1,1 mmol/l (43 mg/dl) u ?ien] znamená teda zvláš? vysoké riziko.

Hypertriacylglycerolémia je rizikovým faktorom ICHS, eo pravdepodobne do ureitej miery zapríeiouje jej asociácia s nízkou hladinou HDL, ialej jej výskyt v rámci familiárnej kombinovanej hyperlipidémie a v rámci tzv. "syndrómu inzulínovej rezistencie" (zvýšená hladina triacylglycerolov, nízka hladina HDL cholesterolu, porucha glukózovej tolerancie, hypertenzia a centrálna obezita).

Hypertenzia je významným a stupoovaným rizikovým faktorom ICHS, kardiálnej insuficiencie a cerebrovaskulárnych ochorení.

Krivka vz?ahu telesnej hmotnosti a rizika ICHS má tvar písmena J. Obezita je asociovaná so zvýšeným rizikom kardiovaskulárneho ochorenia, eo je aspoo do ureitej miery dôsledkom asociácie so zvýšením krvného tlaku, zvýšením hladiny LDL cholesterolu, zní?ením hladiny HDL cholesterolu, zvýšením hladín triacylglycerolov a s intoleranciou glukózy.

Diabetes zvyšuje riziko a záva?nos? ochorenia ciev u oboch pohlaví, ale je zvláš? významným rizikovým faktorom kardiovaskulárneho ochorenia u ?ien. Treba dosiahnu? dobrú metabolickú kompenzáciu diabetu a venova? starostlivú pozornos? ostatným rizikovým faktorom.

Spomedzi trombogénnych faktorov sa najviac skúmalo zvýšenie hladiny fibrinogénu v plazme. Okrem dokázaného vz?ahu medzi hladinou fibrinogénu a fajeením cigariet nie sú zatia3 jasné praktické aspekty asociácie medzi hladinou fibrinogénu, hladinami ialších trombogénnych faktorov a ICHS.

Prioritné skupiny z h3adiska prevencie ICHS v klinickej praxi

Zoznam prioritných skupín obyvate3stva (tab. 2) zaeína skupinou s najvyšším rizikom, preto?e tieto osoby mô?u redukciou rizikových faktorov získa? najviac. Kei sa v skupinách s najvyššou prioritou dosiahnu priaznivé výsledky, mô?e sa aktivita zamera? na skupiny s ni?ším poradovým eíslom v zozname. Pri ICHS však nastáva celkove najviac úmrtí u osôb, ktoré majú stupeo rizika len mierne zvýšený, preto?e ich poeet je ove3a vyšší ne? poeet osôb s vysokým rizikom. Stratégie pre vysoko rizikové skupiny, odporúeané v tomto materiáli, by preto mali dopaoa? a podporova? uskutoeoovanie národných programov zameraných na pestovanie zdravého ?ivotného ?ivotného štýlu v celej populácii.

Tab. 2 Prioritné skupiny z h3adiska prevencie ischemickej choroby srdca v klinickej praxi

Ureovanie rizika ischemickej choroby srdca

V smerniciach o rizikových faktoroch je tendencia venova? pozornos? osobitne jednotlivým rizikovým faktorom nevyhnutná. Takýto prístup však ignoruje skutoenos?, ?e pri súeasnom pôsobení viacerých rizikových faktorov sa ich úeinok mô?e násobi?. Jasne to vidno na obr. 1: 50-roený mu? s hladinou cholesterolu 8 mmol/l (300 mg/dl), ktorý nemá iné rizikové faktory, mô?e ma? riziko podstatne ni?šie, ako mu? s hladinou cholesterolu 5 mmol/l (200 mg/dl), ktorý však má viaceré ialšie rizikové faktory.

Obr. 1 Vz?ah plazmatickej hladiny celkového cholesterolu ku 10-roenému riziku príhod ischemickej choroby srdca (ICHS) u mu?ov a ?ien vo veku 50 rokov s a bez iných rizikových faktorov. Zalo?ené na funkcii rizika odvodenej z Framinghamskej štúdie. Reprodukované so súhlasom autorov.

Mu?i:
1 fajeenie, systolický krvný tlak 160 mmHg
2 ?iadne iné rizikové faktory
?eny:
3 fajeenie, systolický krvný tlak 160 mmHg
4 ?iadne iné rizikové faktory

V texte týchto smerníc sa opakovane zdôrazouje ureovanie celkového rizika, aby sa v mana?mente pacientov uplatooval holistický prístup.

Pre ureenie rizika treba zaznamena? údaje o veku, pohlaví, anamnéze predchádzajúcich klinických symptómov kardiovaskulárneho ochorenia a rodinnej anamnéze. Ialej treba v rozhovore zisti? údaje o ?ivotnom štýle a návykoch, akými sú diéta, fajeenie a fyzická aktivita. V rámci základných meraní sa zis?uje váha, krvný tlak, hladina lipidov a hladina glukózy v krvi. Potom sa ureí celkové riziko, identifikujú a vysvetlia sa jednotlivé zlo?ky rizika a v spolupráci s príslušnou osobou a jej rodinou sa naplánuje individuálna stratégia postupu.

Dostupné tabu3ky ureovania rizika, poeítaeové programy a kalkulátory sa v be?nej klinickej praxi easto neosvedeili, preto?e boli trochu nepohodlné. Na obr. 2 je preto uvedená zjednodušená metóda ureovania rizika ICHS. Tento diagram umo?ouje pribli?né ureenie celkového absolútneho rizika, relatívneho rizika, celo?ivotného rizika a potenciálnych ziskov, ktoré mo?no dosiahnu? zmenou rizikového statusu. Tento diagram mo?no zdokonali? rôznymi spôsobmi, napr. pou?itím pomeru HDL cholesterol/LDL cholesterol, ale pravdepodobne sa najviac rozšíri pou?ívanie najjednoduchšej mo?nej verzie. Treba zdôrazni?, ?e pri akejko3vek kombinácii rizikových faktorov budú ma? osoby s manifestným kardiovaskulárnym ochorením podstatne vyššie riziko.

Obr. 2 Tabu3ka koronárneho rizika. Funkcia rizika je odvodená z výsledkov Framinghamskej štúdie (Anderson KL et al. Circulation 1991;83:356-362). Reprodukované so súhlasom autorov.

• absolútne 10-roené riziko koronárnej príhody sa pre danú osobu ureí tak, ?e sa pod3a jej pohlavia, veku a fajeiarskych zvyklostí nájde príslušný štvorec. V oom sa potom vyh3adá políeko, ktoré je najbli?šie k hodnote jej krvného tlaku (mmHg) a hladine cholesterolu (mmol/l alebo mg/dl);
• relatívne riziko sa ureí tak, ?e sa porovná riziková kategória danej osoby s inými osobami toho istého veku. Stanovenie absolútneho rizika pod3a tohto diagramu nemusí plati? vo všetkých populáciách, neplatí najmä v populáciách, v ktorých je incidencia ICHS nízka. Ureenie relatívneho rizika je pravdepodobne spo3ahlivé vo väešine populácií;
• z diagramu mo?no zisti?, aký efekt spôsobí zmena fajeiarskych zvyklostí, úprava hladiny cholesterolu alebo hodnôt krvného tlaku;
• následky celo?ivotnej expozície rizikovým faktorom mo?no zisti?, ak sa tabu3ka sleduje smerom nahor. Treba na to upozorni? najmä mladých 3udí;
• u osôb s manifestným kardiovaskulárnym ochorením je riziko minimálne o kategóriu vyššie. Zvýšenému riziku sú vystavené aj osoby, ktoré majú diabetes, familiárnu hyperlipidémiu alebo rodinnú anamnézu predeasnej ischemickej choroby srdca;
• kategórie veku, krvného tlaku a hladiny cholesterolu sú ohraniené exaktnými hodnotami. Riziko stúpa, kei sa osoba pribli?uje k hranici vyššej kategórie;
• v tabu3kách sa vychádza z predpokladu, ?e hladina HDL cholesterolu je 1,0 mmol/l (39 mg/dl) u mu?ov a 1,1 mmol/l (43 mg/dl) u ?ien. Osoby, ktoré majú hladinu HDL cholesterolu ni?šiu a/alebo majú hladinu triacylglycerolov vyššiu ako 2,3 mmol/l (200 mg/dl), sú vystavené vyššiemu riziku;
• cholesterol: 1 mmol/l = 38,67 mg/dl.

Mana?ment rizika - všeobecné princípy

Sekundárna prevencia. Programy prevencie ICHS sa v prvom rade zameriavajú na osoby, ktoré majú klinicky manifestnú ICHS alebo iné aterosklerotické cievne ochorenie (sekundárna prevencia). U takýchto osôb má stratégia mana?mentu rizika tieto hlavné súeasti:

1. Upravi? ?ivotosprávu

• zanecha? fajeenie,
• stravovanie upravi? tak, aby sa pri nadváhe redukoval príjem kalórií a aby príjem tukov tvoril menej ako 30 % z celkového príjmu kalórií. Nasýtené tuky by mali tvori? najviac tretinu všetkých konzumovaných tukov a mali by sa nahrádza? poly- a mononenasýtenými tukmi z rastlinných a morských zdrojov. Treba konzumova? ve3a zeleniny, ovocia a cerálií. U osôb s hypertenziou treba obmedzi? príjem soli a alkoholu,
• zlepši? fyzickú kondíciu pravidelným cvieením vo vo3nom ease;

2. Modifikova? rizikové faktory

• pre zní?enie nadváhy, úpravu hyperlipidémie a hypertenzie je znova dôle?itá správna ?ivotospráva. Ak zmena ?ivotosprávy nevedie k ?iadúcej úprave, treba zvládnu? hyperlipidémiu a hypertenziu farmakologickou lieebou,
• dosiahnu? optimálnu kontrolu glykémie u diabetikov,
• tendenciu k trombogenéze redukova? zákazom fajeenia, úpravou stravovania a konzumácie tukov pod3a predošlých pokynov a zákazom ú?ívania perorálnych kontraceptív u ?ien vo fertilnom veku;

3. Zvá?i? profylaktickú lieebu

• acylpyrín vo väešine prípadov,
• betablokátory u mnohých osôb po infarkte myokardu, najmä ak majú vysoké riziko,
• inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu u osôb s dysfunkciou 3avej komory,
• antikoagulanciá u osôb s rozsiahlym infarktom myokardu a komplikáciami, pri ktorých je zvýšené riziko embolizácie, akými sú najmä aneuryzma 3avej komory alebo dysrytmie;

4. Vyhodnoti? riziko u blízkych príbuzných, najmä ak sa predpokladá familiárna hyperlipidémia.

Primárna prevencia u asymptomatických osôb s vysokým rizikom. Princíp tu zostáva rovnaký. Vo všeobecnosti sa pri 20% alebo vyššom 10-roenom riziku vy?aduje intenzívnejší prístup k modifikácii rizika. Univerzálna profylaktická farmakologická lieeba, napr. acylpyrínom, nemá zatia3 jednoznaené opodstatnenie.

Mana?ment rizika

Fajeenie. Rozhodné, ale sympatizujúce explicitné poueenie lekára je pravdepodobne jediným najúeinnejším opatrením ako presvedei? fajeiara, aby prestal fajei?. Túto radu treba uvies? v kontexte s celkovým rizikom. Konkrétnu stratégiu a ialšie sledovanie treba naplánova? so súhlasom príslušnej osoby. Cennú pomoc mô?u poskytnú? vyškolené sestry z praxe a programy a kliniky, ktoré sa venujú realizácii odvykacích kúr pre fajeiarov. Aj spolupráca elenov rodiny mô?e by? u?itoenou podporou. Presadzovanie zákazu fajeenia v nemocniciach a vo všetkých verejných priestoroch pomáha vytvára? nefajeiarske prostredie.

Nikotínové ?uvaeky a transdermálne nikotínové náplaste mô?u prinies? ú3avu pri abstinenených syndrómoch, ale pre pacientov s ICHS, ktorí fajeia ialej, mô?u by? nebezpeené.

Úprava diéty. Individuálna úprava diéty bude závisie? od telesnej hmotnosti, hladiny lipidov, krvného tlaku a celkového rizika. Nasledujúce pravidlá však budú vhodné pre väešinu osôb:

• ve3ká rozmanitos? konzumovaných pokrmov u všetkých osôb,
• kalorická reštrikcia u osôb s nadváhou. Celkový príjem tukov by nemal prevýši? 30 % kalorického príjmu,
• maximálne jedna tretina konzumovaných tukov z nasýtených zdrojov s parciálnou substitúciou poly- a mononenasýtenými tukmi,
• prevaha ovocia, zeleniny a cereálií,
• konzumácia alkoholu obmedzená na menej ako 21 jednotiek tý?denne u mu?ov a menej ako 14 jednotiek tý?denne u ?ien (za jednu jednotku sa pokladá 10 g etanolu, eo sa pribli?ne rovná jednému poháru vína alebo jednej štandardnej dávke liehoviny alebo jednému poháru piva),
• menej ako 5 gramov soli denne u hypertonikov.

Lekári si musia uvedomi?, ?e je dôle?ité, aby mali eas poskytova? praktické rady o stravovaní a zabezpeeova? dlhodobú podoporu pri osvojovaní si stravovacích návykov pod3a mo?nosti s pomocou dietetikov/odborníkov na vý?ivu. Podrobnejšie rady o úprave stravovania pri diéte zni?ujúcej hladinu lipidov sú uvedené v tab. 3.

Tab. 3 Diéta na zní?enie hladiny lipidov (upravené pod3a odporúeaní EAS)
¹ Odporúeané jedlá majú obvykle nízky obsah tuku a/alebo vysoký obsah vlákniny. Mali by sa konzumova? pravidelne ako súeas? diéty
² Jedlá, ktoré mo?no konzumova? v obmedzenom mno?stve, obsahujú nenasýtené tuky alebo nasýtené tuky v menšom mno?stve. V obmedzenom mno?stve ich treba konzumova? preto, lebo diéta má ma? nízky obsah tukov.
³ Nevhodné jedlá obsahujú ve3ké mno?stvá nasýtených tukov a/alebo cholesterolu, preto sa im treba vyhýba? v?dy, ak je to mo?né.

Fyzická aktivita. Pravidelné aeróbne cvieenie priaznivo vplýva na telesnú hmotnos?, hladinu krvných lipidov, krvný tlak, toleranciu glukózy, inzulínovú senzitivitu a mentálny stres. Mô?e ma? priamy protektívny úeinok pred akútnymi koronárnymi príhodami a po nich mô?e pomáha? uzdravi? sa. Programy fyzickej aktivity by sa mali prispôsobova? individuálnemu veku, bazálnej zdatnosti a záujmom. Východiskové zá?a?ové EKG sa odporúea u osôb s manifestným ochorením, s vysokým rizikom a u osôb starších ako 40 rokov. Pohybová aktivita by mala trva? minimálne 30 minút 4- a? 5x tý?denne s pä?- a? desa?minútovou fázou na iniciálne zahriatie a závereené uvo3nenie. Odporúea sa dosiahnu? 60 a? 75 % maximálnej pulzovej frekvencie, eo spôsobí mierne zadýchanie bez nevhodnej únavy.

Vysoko rizikovým osobám, osobám s manifestným kardiovaskulárnym ochorením a osobám po kardiochirurgickom zákroku mo?no pomôc? dosiahnu? fyzickú zdatnos? a poskytnú? vyeerpávajúce poradenstvo z h3adiska rizikových faktorov v rámci multidisciplinárnych rehabilitaených programov.

Krvný tlak. Na obr. 3 mana?ment hypertenzie je pevne v kontexte celkového kardiovaskulárneho rizika. Ak sa stanoví táto diagnóza, treba urei? aj stupeo poškodenia cie3ových orgánov, eo vy?aduje klinické vyšetrenie vrátane vyšetrenia oeného pozadia, vyšetrenia moeu na bielkovinu (aj minimálna proteinúria mô?e znamena? nepriaznivú prognózu) a stanovenia kreatinínu v sére. Hypertrofia 3avej komory je znamením zvýšeného rizika. Vo väešine prípadov je potrebné EKG vyšetrenie a v niektorých prípadoch aj echokardiografické vyšetrenie.

[ kliknite sem pre obr.3 ]

Systolický krvný tlak je prinajmenšom rovnako významne asociovaný s rizikom ako diastolický krvný tlak, ale dôkazy o priaznivom vplyve úpravy systolickej hypertenzie sa získali len nedávno. Ako vyplýva z obr. 3 systolickému krvnému tlaku sa venuje rovnaká pozornos? ako diastolickému, hoci priaznivý úeinok lieeby izolovanej systolickej hypertenzie sa zatia3 podarilo dokáza? len u starších osôb.

Úprava ?ivotosprávy (nefarmakologická lieeba)

Všetkým sa odporúea úprava ?ivotosprávy, preto?e hypertenzia sa následne easto upraví bez ialšej farmakologickej lieeby alebo minimálnou lieebou. K3úeové úlohy sú:

• redukova? hmotnos? u osôb s nadváhou,
• redukova? príjem soli na menej ako 5 gramov denne,
• obmedzi? konzumáciu alkoholu,
• pravidelný aeróbny pohyb,
• poskytnú? úeinné rady týkajúce sa iných rizikových faktorov, najmä fajeenia a hyperlipidémie,
• vyhýba? sa potencujúcim faktorom, ako u?ívaniu perorálnych kontraceptív a liekov zadr?iavajúcich vodu, napr. nesteroidných antireumatík.

Farmakologická lieeba. Farmakologická lieeba by mala vychádza? z výsledkov randomizovaných kontrolovaných štúdií, v ktorých sa dokázal pokles mortality. Nijaké poznatky zatia3 nenasvedeujú tomu, ?e priaznivý úeinok by mohol by? viazaný na nejakú triedu lieeiv, priaznivo pôsobí samotné zní?enie krvného tlaku. V súeasnosti sa odporúea indikova? postupne:

- diuretiká,

- betablokátory,

- inhibítory ACE, antagonistov kalcia a blokátory alfareceptorov. Potenciálne priaznivé pôsobenie ACE inhibítorov (funkcia 3avej komory) a blokátorov alfareceptorov (lipidy) sa musí ešte klinicky overi?,

- ak sa nedosiahne dostatoený efekt jedným liekom, kombináciami s overenou úeinnos?ou sú diuretikum s ACE inhibítorom, betablokátorom alebo alfablokátorom, betablokátor s dihydropyridínovým kalciovým antagonistom alebo ACE inhibítor s kalciovým antagonistom.

Ciele úpravy krvného tlaku. 1. Zní?enie celkového kardiovaskulárneho rizika. 2. <140/90 u väešiny osôb, prieom krvný tlak u osôb so záva?ným kardiovaskulárnym ochorením treba redukova? postupne.

Hladina lipidov v plazme. Na obr. 4 je znázornený základný prístup k mana?mentu lipidov. Znova sa zdôrazouje nutnos? všíma? si všetky rizikové faktory, urei? celkové riziko a vhodne doladi? intenzitu intervenených zásahov.

Návod na mana?ment hyperlipidémie
V prvom rade treba stanovi? celkové kardiovaskulárne riziko a urei? jeho hlavné zlo?ky. Ak je 10-roené riziko ICHS vyššie ako 20 %, alebo bude vyššie ako 20 % vo veku 60 rokov, treba zintenzívni? poradenstvo z h3adiska všetkých rizikových faktorov. Manifestné cievne ochorenie zvyšuje u väešiny pacientov riziko na viac ako 20 % a u mnohých a? na viac ako 40 %.
Hladina cholesterolu		Všeobecné rady z h3adiska rizika pod vedením lekára	Dôkladné poradenstvo a dietetika	Farmakologická lieeba, ak diétne opatrenia nestaeia	Poznámka
mg/dl	mmol/l
300	9		ÁNO	ÁNO	Vyšetri? hladinu lipidov nalaeno Vylúei? sekundárnu hyperlipidémiu Vyšetri? elenov rodiny
300	8		ÁNO	ÁNO, ak je riziko ICHS > 20%	Vyšetri? hladinu lipidov nalaeno Vylúei? sekundárnu hyperlipidémiu
250	7	ÁNO	ÁNO, ak je riziko ICHS > 20 %	Príle?itostne, ak je riziko ve3mi vysoké
200	5	ÁNO	ÁNO, ak je riziko ICHS > 20 %

Obr. 4 Návod na mana?ment hyperlipidémie

• základným pilierom mana?mentu je diéta;

• v rámci všeobecného poradenstva z h3adiska rizikových faktorov treba uvies? zákaz fajeenia, zní?enie nadváhy, obmedzenie konzumácie tukov na menej ako 30 % kalorického príjmu (prieom nasýtené tuky mô?u tvori? maximálne 1/3), úpravu hypertenzie a eastý fyzický pohyb vo vo3nom ease;

• rozhodnutie, z ktorého mana?ment vychádza, by sa nemalo zaklada? na jedinom vyšetrení hladiny cholesterolu. Laboratórne variácie mô?u by? 0,5 mmol/l (20 mg/dl), aj vyššie;

• zvýšená hladina triacylglycerolov poukazuje na nutnos? vyšetri? hladiny lipidov nalaeno (hladina HDL cholesterolu mô?e by? nízka). Hypertriacylglycerolémia sa easto upraví zní?ením nadváhy a obmedzením konzumácie alkoholu;

• priaznivé, resp. iné úeinky farmakologickej lieeby u ?ien a u starších osôb zatia3 nie sú známe.

Vyšetrenie hladiny lipidov nalaeno umo?ouje presnejšie predpoveda? riziko a odporúea sa u osôb s vyššími hladinami cholesterolu a u osôb s vysokým rizikom. Pri nízkej hladine HDL cholesterolu sa riziko zvyšuje. Izolovanú hypertriacylglycerolémiu mo?no pova?ova? za slabý rizikový faktor, easto však býva asociovaná s inými prediktormi rizika, ako nízkou hladinou HDL cholesterolu alebo familiárnou kombinovanou hyperlipidémiou a mô?e sprevádza? obezitu, inzulínovú rezistenciu alebo nadmernú konzumáciu alkoholu.

Sekundárna hyperlipidémia nie je zriedkavá, pozornos? treba venova? tak úprave primárnej poruchy, ako úprave hyperlipidémie samotnej. Be?nými príeinami sú:

Pri mimoriadne záva?nej hyperlipidémii a u osôb s jednoznaenou rodinnou anamnézou predeasného aterosklerotického ochorenia treba myslie? na familiárnu hyperlipidémiu.

Vo všetkých prípadoch sa zaeína úpravou diéty. To znamená aj korekciu obezity a reštrikciu tukov na menej ako 30 % z celkového kalorického príjmu (tab. 3). Hypertriacylglycerolémia sa easto upraví, kei sa obmedzí kalorický príjem a konzumácia alkoholu.

Väešina randomizovaných kontrolovaných štúdií zni?ovania hladiny lipidov sa robila u mu?ov stredného veku. Všeobecnú platnos? priaznivého efektu farmakologickej lieeby treba ešte overi?, najmä u starších 3udí a u ?ien. U ?ien je farmakologická lieeba obvykle vyhradená pre osoby s familiárnou hyperlipidémiou, manifestnou ICHS a pre osoby s mimoriadne vysokým rizikom.

Farmakologická lieeba. ?ivice úeinne zni?ujú hladinu celkového cholesterolu a LDL choleseterolu. Hladina triacylglycerolov mô?e aj stúpnu?. Mô?u vyvoláva? gastrointestinálne ved3ajšie úeinky, ktoré niekedy limitujú ich pou?itie.

Inhibítory HMG CoA reduktázy (statíny) významne zni?ujú hladinu celkového a LDL cholesterolu, mierne zni?ujú hladinu triacylglycerolov a slabo zvyšujú hladinu HDL cholesterolu.

Deriváty fibrovej kyseliny (fibráty) zni?ujú hladinu triacylglycerolov, stredne zni?ujú hladinu celkového cholesterolu a LDL cholesterolu a zvyšujú hladinu HDL cholesterolu.

Kyselina nikotínová zni?uje hladinu celkového a LDL cholesterolu a triacylglycerolov a zvyšuje hladinu HDL cholesterolu. Ved3ajšie úeinky limitujú jej pou?ívanie.

?ivice sa mô?u pou?íva? v kombináciách s inými liekmi (prieom sa podávajú oddelene, aby sa predišlo zní?enej resorpcii, ktorú ?ivica zapríeiouje). Kombinácia statínov s fibrátom alebo nikotínovou kyselinou zvyšuje riziko vývoja myopatie, tieto kombinácie treba teda pou?íva? opatrne.

Kontrola glykémie. U pacientov s diabetom by sa z h3adiska optimálnej kompenzácie ochorenia mali sledova? tieto ciele:

• glykémia ni?šia ako 7 mmol/l (125 mg/dl) pred jedlom; glykémia ni?šia ako 10 mmol/l (180 mg/dl) po jedle,
• predchádzanie záva?ným symptómom hypoglykémie a poklesu glykémie pod 3 mmol/l (55 mg/dl),
• hladina glykovaného hemoglobínu (HbA1C) pribli?ne na hornej hranici refereneného rozmedzia. (ureeného v lokálnom laboratóriu).

Literatúra

1. Pyörälä K, De Becker G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D, on behalf on the Task Force. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994;15:1300-1331.
2. Pyörälä K, De Becker G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D, on behalf on the Task Force. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Atherosclerosis 1994;110:121-161.
3. Prevention of coronary heart disease: scientific background and new clinical guidelines. Recommendations of the European Atherosclerotic Society prepared by the International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1992;2:113-156; published also as a book, London:Current Medical Literature, 1993.
4. A desk top guide to the management of risk factors for coronary heart disease. European Atherosclerosis Society, 1992.
5. Guidelines Sub-Committee. 1993 Guidelines for the management of mild hypertension: Memorandum from a World Health Organisation/International Society of Hypertension meeting. J Hypertens 1993;11:905-918

Adresa pre korešpodenciu: Kalevi Pyörälä, MD, Department of Medicine, University of Kuopio, P.O.Box 1627, FIN - 70211 Kuopio, Finland