Väešie trombocyty majú väeší proadhezívny a proagregaený potenciál. S cie3om zisti? vz?ah stredného objemu trombocytov k rozsahu a klinickej manifestácii koronárnej choroby srdca sme vyšetrili 91 pacientov s angiograficky zistenou koronárnou chorobou. Nezistili sme štatisticky signifikantný vz?ah medzi SOTr a rozsahom koronárnej choroby. Priemerná hodnota SOTr u chorých s prekonaným infarktom myokardu bola vyššia ne? u chorých bez infarktu (11.47 + 0.94 v.s. 10.82 + 0.85 fl, p<0.03). Podobne priemer SOTr u pacientov so záva?nejšími formami anginy pectoris bol signifikantne vyšší ne? s 3ahšími formami (11.52 + 0.89 vs. 10.82 + 0.89 fl, p <0.015). Stredný objem trombocytov mo?no pova?ova? za rizikový faktor infarktu myokardu. Pre ureenie konkrétnych rizikových hodnôt a vyjadrenie miery rizika je potrebná širšia prospektívna štúdia.

K3úeové slová: Stredný objem trombocytov - Koronárna choroba srdca - Infarkt myokardu

GONCALVESOVÁ E, PACÁK J, FRIDRICH J*, PAVLOVIE M, FABIÁN J. Is mean platelets volume in relation to the extent and to the clinical manifestation of coronary artery disease? Noninvas Cardiol 1996;5

Larger platelets have higher adhesive and aggregatory potential than small ones. The main goal of the study was to evaluate the relation of mean platelets volume to the extent and to the clinical manifestation of coronary artery disease. We examined 91 patients with angiography confirmed coronary disease. To quantify the extent of coronary artery disease we used a scoring system. We did not find a statistically significant relation between the mean platelets volume (MPV) and the extent of coronary disease. The mean of MPV in patients with a history of myocardial infarction was higher in comparison to patients without previous myocardial infarction (11.47+0.94 v.s. 10.82+0.85 fl, p < 0.03). Similarly we found significant difference in MPV between the group of patients with milder forms of angina pectoris (NYHA I-II) and the group with more severe angina (NYHA III-IV) (11.52+91 v.s. 10.82+0.89 fl, p < 0.015). MPV could be considered as a risk factor of myocardial infarction. For estimation of risk rate and risk values a larger prospective study is needed.

Key words: Mean platelets volume - Coronary artery disease - Myocardial infarction

Z I. internej kliniky Dérerovej NsP v Bratislava, z * Ústavu kardiovaskulárnych chorôb v Bratislave

Do redakcie došlo doa 12. 7. 1995; prijaté doa 12. 12. 1995

Adresa pre korešpodenciu: MUDr. Eva Goncalvesová,CSc, I. interná klinika Dérerovej NsP, Limbová 5, 833 O5 Bratislava

Úvod

Kritickým momentom vo vývoji akútnych koronárnych syndrómov je porušenie integrity aterosklerotickej lézie disrupciou s následnou adhéziou, aktiváciou a agregáciou trombocytov, vytvorením doštiekového a event. fibrínového trombu. Týmto procesom sa venuje v posledných rokoch mimoriadna pozornos? a súeasné názory sú podrobne zhrnuté v zahraniených (6,7) aj domácich (3) preh3adných elánkoch. Manifestácia koronárnej choroby nezávisí len od vlastností a dynamiky ateromatózneho plátu, ale do ureitej miery aj od vlastností trombocytov. Najpresvedeivejším dôkazom významu tejto zlo?ky je úspešné pou?ívanie antiagregancií v prevencii infarktu myokardu a pri lieebe nestabilnej anginy pectoris.

Trombocyty zohrávajú významnú úlohu aj v procese aterogenézy predovšetkým prostredníctvom uvo3oovania doštiekového rastového faktora (PDGF, platelet derived growth factor)(14).

Záujem o problematiku vz?ahu medzi ve3kos?ou trombocytov a rizikom trombózy narástol po zavedení automatických elektronických analyzátorov krvného obrazu do rutinnej praxe. U ka?dého chorého pri vyšetrení krvného obrazu je k dispozícii informácia nielen o poete trombocytov, ale aj o ich ve3kosti a distribúcii pod3a objemu.

V práci hodnotíme vz?ah stredného objemu trombocytov (SOTr) k rozsahu a klinickej manifestácii koronárnej choroby.

Súbor chorých a metódy

Hodnotili sme 91 chorých vo veku 36 - 71 rokov s angiograficky dokázanou koronárnou chorobou srdca. Pre kvantifikáciu rozsahu koronárneho poškodenia sme pou?ili skórovací postup pod3a Negriho a spol. (12). Koronárna cirkulácia sa rozdelí na tieto easti: kmeo 3avej koronárnej artérie, proximálny a distálny segment ramus interventricularis anterior, proximálny a distálny segment ramus circumflexus, proximálny a distálny segment pravej koronárnej artérie. V ka?dej easti sa samostatne hodnotí jednak difúznos? poškodenia (skóre difúznosti), jednak záva?nos? poškodenia (skóre záva?nosti), ureením poetu bodov pod3a jednotného systému. Skóre difúznosti: normálne cievy = 0, izolované alebo difúzne lézie sekundárnych alebo terciárnych vetiev koronárnych artérií = 0.5, izolované lézie hlavných artérií = 1, difúzne lézie hlavných artérií = 2, difúzne lézie hlavných artérií a ich vetiev = 2.5. Celkové skóre difúznosti sa vyjadrí ako súeet bodov všetkých segmentov. Skóre záva?nosti: normálne cievy= 0, nerovnomernosti s redukciou priemeru menej ako 50% = 1, stenóza 50-75% = 10, 76 - 89% = 15, 90% a? subtotálna oklúzia = 20, totálna oklúzia = 25. Celkové skóre záva?nosti sa opä? vyjadruje ako súeet skóre zo všetkých segmentov.

Z klinických charakteristík koronárnej choroby srdca sme sledovali záva?nos? anginy pectoris, ktorú sme klasifikovali pod3a NYHA a dokázate3né prekonanie infarktu myokardu. Poeet trombocytov a stredný objem trombocytov sa ureoval analyzátorom Sysmex E-4000 TOA Medical Electronics Co. Vzorky krvi sa odoberali štandardným spôsobom do EDTA maximálne tý?deo pred koronarografickým vyšetrením.

Zo štatistických metód sme pou?ili metódy deskriptívnej štatistiky, lineárnu regresnú analýzu a Kolmogorovov - Smirnovov dvojvýberový test.

Výsledky

Nezistili sme štatisticky signifikantnú koreláciu medzi stredným objemom trombocytov (SOTr) a skóre záva?nosti, ani medzi SOTr a skóre difúznosti koronárnej choroby.

Aritmetický priemer SOTr u chorých, ktorí prekonali infarkt myokardu (n=49) bol 11.47 fl (SD 0.94), medián 11.5 fl. U pacientov bez infarktu myokardu (n=42) bol priemer SOTr 10.82 fl (SD 0.85), medián 10.9 fl (graf 1). Tento rozdiel bol štatisticky signifikantný na hladine významnosti p< 0.03.

Graf 1 Medián, horný a dolný kvartil, rozptyl stredného objemu trombocytov (SOTr) u pacientov s prekonaým infarktom myokardu (A) a bez infarktu myokardu (N).
Graph 1 Median, upper and lower quartil, dispersion of mean thrombocytes volume in patients after myocardial infarction (A) and without myocardial infarction (N).

Stredné hodnoty SOTr v skupine 43 chorých s 3ahšími formami anginy pectoris - NYHA I+II (aritmetický priemer 10.82, SD 0.89, medián 10.6 fl) boli signifikantne ni?šie (p < 0.015) ne? stredné hodnoty u 48 chorých so záva?nejšími formami anginy pectoris - NYHA III+IV (aritmetický priemer 11.52, SD 0.91, medián 11.3 fl) (graf 2).

Graf 2 Medián, horný a dolný kvartil, rozptyl stredného objemu trombocytov (SOTr) u chorých s 3ahšími formami angíny pectoris (AP I+II) a s ?a?šími formami angíny pectoris (AP III+IV).
Graph 2 Median, upper and lower quartil, dispersion of mean thrombocytes volume in patients with mild forms of angina pectoris (AP I+II) and with more severe forms of angina pectoris (AP III+IV).

Diskusia

Jedným zo základných princípov starostlivosti o chorých s koronárnou chorobou srdca je špecifikácia rizika vzniku novej, alebo recidívy akútnej koronárnej príhody a náhlej smrti. Výsledkom takéhoto prístupu je riziková stratifikácia chorých s koronárnou chorobou, ktorá umo?ouje efektívne rozhodova? o diagnostických a lieeebných prioritách. Okrem palety morfologických a funknených kardiologických vyšetrení sú pre zhodnotenie rizikového profilu chorého dôle?ité parametre laboratórne, vrátane hemostatických.

Karpatkin so spoluprac. (7,9,10) koncom 60. a v 70. rokoch publikoval sériu prác, v ktorých dokumentoval, ?e väešie doštieky uvo3oujú väešie mno?stvo proagregaených substancií a agregujú rýchlejšie ne? menšie. K podobným záverom sa dopracovali aj iní autori. Zistilo sa, ?e väešie doštieky majú väešiu pohotovos? k adhézii a sú menej senzitívne na ihibíciu prostacyklínom (PGI2) (13), a ?e väešie došieky po aktivácií exprimujú na jednotku plochy 3x viac glykoproteínových receptorov IIb-IIIa, ktoré majú k3úeovú úlohu v agregácii (4).

V našej práci sme zistili vyššie hodnoty stredného objemu trombocytov u chorých s koronárnou chorobou srdca a prekonaným infarktom myokardu v porovnaní s pacientmi s koronárnou chorobou, ale bez infarktu. Takisto stredný objem trombocytov bol signifikantne vyšší u chorých so záva?nejšími formami anginy pectoris ne? u chorých s 3ahšími formami. Na základe týchto pozorovaní mo?no predpoklada?, ?e väešie, hyperreaktívne doštieky pohotovejšie odpovedajú na proagregaené stimuly na aterosklerotických plátoch. V dôsledku toho sa vytvára zvýšené riziko vzniku nestabilných koronárnych syndrómov. Tento názor podporujú i výsledky prác iných autorov. Martin a spol. (11) v prospektívnej štúdii hodnotili SOTr v 6. mesiaci po IM. Zistili, ?e chorí, ktorí v nasledujúcom dvojroenom období prekonali nový infarkt myokardu, mali SOTr signifikantne vyšší ne? pacienti bez recidívy infarktu. Autori pova?ujú SOTr za nezávislý rizikový faktor recidívy infarktu myokardu. K podobným záverom viedli aj výsledky štúdie DART (Diet and Reinfarction Trial), kde sa zistil vyšší SOTr u chorých, ktorí v priebehu 18 mesiacov po infarkte myokardu zomreli, v porovnaní s pre?ívajúcimi (2). Hyperreaktivita trombocytov sa ukázala ako prognosticky nepriaznivý faktor u chorých po infarkte myokardu. Prospektívna šúdia Tripa a spol. (17) ukázala , ?e chorí, u ktorých v 3. mesiaci po infarkte myokardu dochádzalo in vitro k spontánnej agregácii trombocytov, mali 5.4 krát vyššie riziko infarktu myokardu alebo smrti z kardiálnej príeiny. Funiak a spol. (5) nezistili signifikantný rozdiel v SOTr medzi skupinou chorých s infarktom myokardu a kontrolnou skupinou zdravých 3udí. Príeina mô?e by? v tom, ?e v našej štúdii a prácach vyššie citovaných autorov sa porovnávajú prierezovo alebo prospektívne rôzne definované skupiny chorých s u? známou koronárnou chorobou, kým Funiak a spol. (5) porovnávali chorých s IM so zdravými jednotlivcami.

Príeina vyššieho SOTr u chorých s vyšším rizikom recidívy infarktu je nejasná. Nezodpovedaná ostáva aj otázka, ei je zvýšenie SOTr príeinou alebo následkom infarktu. Pod3a súeasných názorov je heterogenita trombocytov vo ve3kosti pri stabilizovanej trombopoéze determinovaná vlastnos?ami megakaryocytov a je výsledkom produkených faktorov, a nie ich vyzrievania v cirkulácii (1,16). Vyšší SOTr však mô?e by? aj výslekom intravaskulárnej aktivácie trombocytov, napr. strihovými silami (angl. shear stress) v okolí hemodynamicky významných sklerotických plátov alebo pri zvýšených hladinách adrenalínu poeas stresu (8,15).

Na základe výsledkov našej štúdie a literárnych údajov by napriek zlo?itosti naertnutých vz?ahov bolo mo?né SOTr pova?ova? za rizikový faktor infarktu myokardu. Výhoda tohto parametra je predovšetkým v tom, ?e SOTr sa v súeasnosti vyhodnocuje pri ka?dej analýze krvného obrazu automatickým poeítaeom, a preto sa vyšetruje prakticky u ka?dého chorého. Na ureenie konkrétnych rizikových hodnôt a vyjadrenie miery rizika je potrebná širšia prospektívna štúdia.

Literatúra

1. Behnke O, Forer A. Blood platelet heterogenity: evidence of two classes of platelet in man and rat. Brit J Haematol, 1993;84:686-693.
2. Burr ML, Holliday RM, Fehily AM et al. Haematological prognostic indicies after myocardial infarction: evidence from the diet and reinfarction trial (DART). Europ Heart J, 1992;13:166-170.
3. Dúbrava J, Cagáo S. Koronárna trombóza - patogenetický základ akútnych koronárnych syndrómov. Vnút lek 1994;40:111-117.
4. Frojmovic M, Wong T. Dynamic measurement of the platelet membrane glykoprotein IIb-IIIa receptor for fibrinogen by flow cytometry. Biophys J 1991;59:828-837.
5. Funiak S, Kvitenský J, Hudeeek J et al. Ve3ké doštieky - rizikový faktor infarktu myokardu ? Vnito Lék 1994;40:167-169.
6. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992;326: 242-245 / 310 - 318
7. Garg SK, Lackner H, Karpatkin S. The increased percentage of megathrombocytes in various clinical disorders. Ann Internal Med 1972;77:361-369.
8. Hirsh J. Hyperreactive platelets and complications of coronary artery disease. N Engl J Med 1987;316:1543-1544.
9. Karpatkin S. Heterogenity of human platelets.VI. Correlation of platelet function with platelet volume. Blood 1978;51:307-316.
10. Karpatkin S. Heterogenity of human platelets.II. Functional evidence of young and old platelets. J Clin Invest 1969;48:1083-1087.
11. Martin JF, Bath PMW, Burr ML. Influence of platelet size on outcome after myocardial infarction. Lancet 1991;388:1409-1411.
12. Negri M, Sheiban I, Arigliano PL et al. Interrelation between angiografic severity of coronary artery disease and plasma levels of insulin, C-peptide and plasminogen activator inhibitor-1. Am J Cardiol 1993;72:397-401.
13. Polanowska-Grabowska R, Raha S, Gear ARL. Adhesion efficiency, platelet density and size. Brit J Haematol 1992;82:715-720.
14. Ross R. Platelets and atherosclerosis. In: Interaction of platelets with the vessel wall. Clinical physiology series. Baltimore: Williams and Wilkins 1985:111-117.
15. Stuart J, George AJ, Davies AJ, Aukland A, Hurlow RA. Haematological stress syndrome in atherosclerosis. J Clin Pathol 1981;34:464-467.
16. Thompson CB, Love DG, Quinn PG, et al. Platelet size does not correlate with platelet age. Blood 1983;62:487-494.
17. Trip MD, Cats VM, vanCapelle FJL, et al. Platelet hyperreactivity and prognosis in survivors of myocardial infarction. N Engl J Med 1990;322:1549-1554.