Autor uvádza najnovšie trendy kardiostimulácie v oblasti fyziologickej kardiostimulácie s akcentom na dvojdutinovú a adaptabilnú stimuláciu. Medzi jej hlavné prednosti patrí zlepšenie hemodynamiky, zní?enie výskytu paroxyzmov predsieoovej tachyarytmie s následným poklesom tromboembolických komplikácií a zlepšením kvality ?ivota vrátane jeho preda?enia. Napriek týmto skutoenostiam naialej zostáva po?iadavkou doby nutnos? eo najskoršieho technického doriešenia mo?nosti okam?itej registrácie a presnej diferenciácie predsieoových a komorových tachyarytmií.

Zdôrazouje sa tie? nutnos? dobrej kvalifikovanej pripravenosti kardiologického tímu, nako3ko chybne naprogramovaný i ten najkvalitnejší typ kardiostimulátora nemô?e splni? oeakávané zlepšenie kvality ?ivota chorého.

K3úeové slová: vývojové trendy v kardiostimulácií - re?imy kardiostimulácie - fyziologická kardiostimulácia - pacemakerový syndróm - perspektívy kardiostimulácie

BODNÁR J. Beginning of the physiological pacing application, development and new trends. Noninvas Cardiol 1995;4(4):

The latest trends in the field of physiological cardiac pacing directed mainly to two-chamber and rate adaptive stimulation are described in a review article. The most important advantages of this type of pacing are considered to be hemodynamical improvement, reduction of the occurence of paroxysmal atrial tachyarrhythmias with a decrease of thromboembolic complications and the improvement of the quality of life including its prolongation. In spite of these facts it will be neccessary in the future to improve the present technology in terms of having the capacity for immediate registration and exact differentiation of atrial and ventricular tachyarhythmias.

The neccessity of a highly qualified cardiological team is also stressed, since incorrect pacemaker programming may not lead to the improvement of the patient’s quality of life.

Key words: Developmental trends in cardiac pacing - Pacing modes - Physiological pacing - Pacemaker syndrome - Perspectives of cardiac pacing.

Z FNsP III. Internej kliniky L. Pasteura v Košiciach

Do redakcie došlo 27. 3. 1995; prijaté doa 9. 10. 1995

Adresa pre korešpodenciu: MUDr. Juraj Bodnár, FNsP, III. Interná klinika L. Pasteura, Rastislavova 43, 04190 Košice.

Od roku 1958, kei bola prvýkrát klinicky pou?itá kardiostimulácia, zaznamenal jej vývoj významné zmeny. V porovnaní s pôvodne pou?itým kardiostimulátorom pri resuscitácii asystolického srdca sú súeasné kardiostimulátory schopné monitorova? vlastnú einnos? srdca a spo3ahlivo pod3a potreby regulova? elektrickú stimuláciu. Tvorbou a easovaním impulzov sa pribli?ujú fyziologickej einnosti srdca, vrátane koordinovania predsieoovej a komorovej kontrakcie, s frekvenciou zodpovedajúcou metabolickým po?iadavkám organizmu.

Poeas uplynulých viac ako 30. rokov zaznamenali indikácie pre kardiostimuláciu i kritériá pre výber vhodného typu kardiostimulátora zásadné zmeny. K tomu nemalou mierou prispeli pokroky v technológii výroby tak samotných kardiostimulátorov, ako aj elektród. Zlepšila sa kvalita pou?ívaných elektród s mo?nos?ou prechodu od pôvodne epimyokardiálnych elektród ku kvalitatívne a funkene spo3ahlivejším elektródam, ktoré sú pou?ite3né pre intravenóznu stimuláciu. Významnú úlohu zohralo v tomto smere zdokonalenie predsieoových elektród zaeiatkom 80. rokov s mo?nos?ou aktívnej fixácie a tzv. J-elektród. Táto skutoenos? umo?nila a urýchlila zavádzanie dvojdutinovej stimulácie do praxe. Viaka tomu mô?e väešina pacientov, ktorým boli implantované kardiostimulátory v 90. rokoch, vyu?íva? výhody stimulácie v re?ime DDD alebo DDDR bez oh3adu na to, ei dominuje dysfunkcia atrioventrikulárneho alebo sínoatriálneho uzla (s výnimkou chronickej atriálnej arytmie).

V Európe, s výnimkou niektorých krajín západnej Európy, zostáva hlavnou indikáciou pre dlhodobú kardiostimuláciu chronická porucha atrioventrikulárneho (ialej AV) vedenia. Viaka ureitej konzervatívnosti a sociálno-ekonomickým mo?nostiam je v súeasnosti najeastejšie pou?ívaným re?imom stimulácie VVI alebo VVIR. Prispieva k tomu aj ureitá nároenos? a potreba väešej erudovanosti pri zavádzaní dvoch elektród pre dvojdutinovú stimuláciu. Nie je preto prekvapením, ?e v poslednej dobe sa pre úeel dvojdutinovej stimulácie zaeína pou?íva? re?im VDD s pou?itím jednej endokardiálnej elektródy, ktorá stimuluje pravú komoru pomocou plávajúcej bipolárnej predsieoovej elektródy, ktorá sníma predsieoové signály. Uvedený re?im VDD však predpokladá intaktnú funkciu SA uzla a perfektnú senzitivitu atriálnej bipolárnej elektródy, vyrobenej špeciálne na tento úeel (tzv. single pass lead). K širšiemu uplatneniu re?imu VDD mô?e prispie? konštruovanie kardiostimulátorov (ialej KS) typu Phymos ADV alebo Dromos 03/SL (firmy Medico Italia event. Biotronik) s multiprogramovate3nými parametrami vrátane registrácie prebiehajúcich dejov ("events markers") a automatického redukovania bazálne programovaného AV intervalu o 20% bazálnej hodnoty pri ka?dom prekroeení atriálne spúš?anej frekvencie stimulácie komôr nad 100/minútu, analogicky zmenám PR intervalu v priebehu zá?a?e alebo poeas emoených stresov.

Narastajúci poeet implantovaných kardiostimulátorov spolu s rozvojom technológie výroby dokonalejších KS si nutne vy?adoval štandardizáciu re?imu pou?itej kardiostimulácie. Re?imy sa pôvodne oznaeovali trojmiestnym kódom, ktorý bol neskôr rozšírený o 2 miesta po zavedení multiprogramovate3ných KS. Všeobecne sa pou?íva nomenklatúra odporueená severoamerickou a britskou kardiologickou spoloenos?ou (NASPE + PBEG = NBG). Preh3ad kódovania a re?imy pou?ívaných kardiostimulaených systémov sú zobrazené na tabu3ke 1 a obrázku 1.

Tab. 1 Všeobecne pou?ívaná nomenklatúra re?imu pou?itej kardiostimulácie pod3a odporúeaní severoamerickej a britskej kardiologickej spoloenosti (NASPE+PBEG=NBG)
Tab. 1. Generally accepted nomenclature of cardiac pacing mode recommended by Northamerican and Brithish cardiac societies (NASPE+PBEG=NBG)
V - ventricle, A - atrium, T - triggers pacing, P - antitachyarrhythmic pacing, I - inhibits pacing, M - multiprogrammability, S - electric shock, D - both, C - communicating functions, 0 - none, R - remodulation of paced frequency

Obr. 1 Jednotlivé re?imy pou?ívaných kardiostimulaených systémov.
Fig. 1. Individual modes of cardiac pacing systems.

Z doterajších celosvetových skúseností vyplýva, ?e najdokonalejším typom dlhodobej kardiostimulácie je fyziologická dvojdutinová stimulácia, pre ktorú sú charakteristické nasledovné vlastnosti:

1. Zachovanie atrioventrikulárnej synchronizácie na zabezpeeenie eo najlepšej hemodynamiky pomocou implantovaného KS. Barold a Mugica (1992) oznaeujú AV synchronizovanú stimuláciu za zlaté pravidlo 90. rokov (2,3).
2. V prípade potreby, najmä u mladších jedincov, je mo?né doplnenie AV synchronizácie o re?im regulácie frekvencie pri fyzickej alebo emoenej zá?a?i pomocou rôznych senzorov (obr. 2). Spoloeným kódom je písmeno R.
3. Bez oh3adu na typ poruchy vodivosti (okrem známych kontraindikácií ako je napr. chronická fibrilácia predsiení) sa najoptimálnejším javí systém dvojdutinovej stimulácie, podobne ako je to za fyziologických podmienok.

Obr. 2. VVI pacing versus VVIR pacing. Re?im regulovania frekvencie pri fyzickej alebo emoenej zá?a?i pomocou rôznych senzorov.
Fig. 2 VVI pacing versus VVIR pacing. The mode of rate regulation during physical or emotional stress using different sensors.

Pri dlhodobom porovnávaní výsledkov re?imu VVI s fyziologickou multiprogramovate3nou dvojdutinovou kardiostimuláciou vystupujú do popredia jej výrazné výhody. Prejavujú sa v zlepšení hemodynamiky, zní?ení výskytu paroxyzmov atriálnej tachyarytmie s mo?nými následnými tromboembolickými komplikáciami, v zlepšení kvality ?ivota vrátane jeho preda?enia. Porovnanie re?imu VVI s DDD alebo VDD ukázalo zvýšenie minútového objemu o 10 - 15% a zní?enie p3úcneho kapilárneho tlaku o 20 - 30 % v prospech DDD, resp. VDD (bez oh3adu na to, ei dôvodom implantácie bola dysfunkcia AV alebo SA uzla) (obr. 3).

Obr. 3 Prednosti fyziologickej dvojdutinouvej stimulácie oproti jednodutinovej stimulácii typu VVI. Hemodynamický dopad pri porovnávaní stimulácie VVI versus VDD/DDD.
Fig. 3 The advantages of physiological two-chamber pacing against one-chamber pacing of VVI type. The hemodynamic contribution of VVI pacing versus VDD/DDD.

V lekárskej praxi sa easto stretávame s termínom pacemakerového syndrómu, hlavne v súvislosti s pou?itím kardiostimulátora v re?ime VVI. Všeobecne tento termín zahaoa súbor nepríjemných symptómov, prameniacich zo zhoršenia hemodynamických ukazovate3ov po implantácii VVI kardiostimulátora. Dvojdutinová stimulácia nevylueuje mo?nos? pacemakerového syndrómu, ktorý v tomto prípade býva podmienený neadekvátnou synchronizáciou einnosti predsiení a komôr, t.j. nedostatoenou adaptáciou AV intervalu (najmä poeas zá?a?e). Tento nedostatok mo?no 3ahko odstráni? u programovate3ných KS, eo však nie je mo?né u KS s automatickou úpravou AV intervalu pod3a aktuálnej frekvencie.

Výskyt kardiostimulátorom navodených tachykardií ("endless loop tachycardia") známy pri prvých generáciádch dvojdutinových KS, je dnes vo väešine prípadov minimalizovaný u? pri konštrukcii stimulátora vhodne upravenou totálnou refraktérnou atriálnou periódou zahaoajúcou adaptabilný AV interval a eas ventrikuloatriálneho vedenia (Physios).

Výsledky dosahované v oblasti kardiostimulácie, podmienené neustále sa zdokona3ujúcou technológiou konštrukcie KS, vrátane zabudovania mikroprocesorov a telemetrie, za pomerne krátku dobu sú pre budúcnos? ve3mi povzbudivé. Príkladom mô?e by? najnovšia generácia implantabilných kardioverterov-defibrilátorov, tak po stránke funkenej, ako i z h3adiska zjednodušeného spôsobu implantácie (tzv. netorakotomické AICD).

Napriek týmto pokrokom zostáva pre prax dlhodobej fyziologickej kardiostimulácie dorieši? mo?nos? ukoneenia recidivujúcich supraventrikulárnych tachykardii a atriálnych fibrilácií. Algoritmy odporueené rôznymi výrobcami, ktoré by mali zabráni? atriálnym tachyarytmiám pri dvojdutinovej stimulácii predbe?ne nespaoajú svoju úlohu, event. nie sú dostatoene úeinné. Úlohou taktie? zostáva skvalitnenie registrácie predsieoových tachyarytmií a zabránenie ne?iadúcim dopadom pri zrýchlenom prevádzaní na komory.

Napokon nesprávne, t.j. chybne naprogramovaný i ten najlepší typ KS, nemô?e splni? oeakávané zlepšenie kvality ?ivota pacienta. Zvláš? nutnou sa javí kvalifikovaná pripravenos? kardiologického tímu, na eom by sa mal podie3a? tak výrobca, ako aj príšlušné štátne zdravotnícke organizácie zabezpeeením primeraného zaškolenia a vytvorením adekvátneho pracovného prostredia s primeraným materiálno-technickým vybavením.

Literatúra

1. Aubert AE, Ector H, Stroobandt R Cardiac pacing and Electrophysiology. Kluwer Academic Publishers 1994;331.
2. Barold,Serge S, Mugica J. New perspectives in Cardiac Pacing. Futura Publishing Company, Inc. Mont Kisco, New York 1992;556..
3. Barold, Serge S. The Evolution of Cardiac Pacing: Where have we been - Where are we going? Medtronic News 1993;21:15-24.
4. Bernstein AD, Camm AJ, Fisher JD, et al. NASPE policy statement. The NASPE BPEG defibrillator code. Pace 1993;16:1776-1780.
5. Bodnár J, Pella J, Staneák B. Fyziologická a adaptabilná stimulácia - skúsenosti z kardiostimulaeného pracoviska v Košiciach, Zborník prednášok z Celoštátneho sympózia o trvalej kardiostimulácii. Donovaly 1992;40-46.
6. Bytešník J, Pirk J, Stanek V. Automatické implantabilní kardioverter - defibrilátory - soueasnost a budoucnost. Zborník prednášok z celoštátneho sympózia o trvalej kardiostimulácii. Donovaly 1992;140-145.
7. Fromet R, Gallavardin L, Cahen P. Paroxysmal ventricular tachycardia: a clinical classification. Br Heart J 1953;15:172-178.
8. Furman S, Hayes DL, Holmes DR Jr. Practice of Cardiac Pacing. Futura Publishing Company, Inc. Mount Kisco, New York 1989;664.
9. Herold M, Hrdlieka S, Ošmera P, Gregor P. Ureování antiarytmické léeby komorových arytmií na základe programované komorové stimulace. Vnitoní Lék. 1991;37:833-840.
10. Josephson ME, Seides SF. Clinical cardiac electrophysiology. Techniques and interpretations. Philadelphia: Lea and Febiger 1979;310.
11. Kaliská G, Kmec P, Nedilová I. Dvojdutinová kardiostimulácia u pacientov s hypertrofickou kardiomyopatiou. Zborník prednášok z Celoštátneho sympózia o trvalej kardiostimulácii Donovaly 1992;58-60.
12. Kamarýt P, Nieovský J, Novák Mir Jn, Richter M, Julínek J. Sínemi spouštiná, komorami inhibovaná stimulace komor VDD. První zkušenosti s pacemakerem Phymos s monokatetrem, (Medico Italia) v ESFR. Zborník prednášok z Celoštátneho sympózia o trvalej kardiostimulácii, Donovaly 1992;61-65.
13. Saksena S and Goldschlager N. Electrical Therapy for Cardiac Arrhythmias Pacing, Antitachycardia Devices, Catheter Ablation. Philadelphia: WB Saunders Company 1990;727.
14. Scherlag BJ, Sun HL, Helfant RM, et al. Catheter technique for recording His bundle in man. Circulation 1969;39:13-19.
15. Volkman H, Dannberg G, Heinke M, Kunhert H. Termination of tachycardias by transesophageal electrical pacing. Pace 1992;15:1962-1966.