Pracovná skupina pre arytmie a kardiostimuláciu
Slovenskej kardiologickej spoločnosti

III. Slovenské arytmologické a kardiostimulačné dni
Stará Lesná
25. – 27. 2. 1999
Vybrané súhrny

1
NAŠE SKÚSENOSTI S PREDSIEŇOVOU KARDIOSTIMULÁCIOU
Hochmuthová I, Kaliská G, Kovář F.
Kardiostimulačné centrum, Rooseveltova nemocnica Banská Bystrica

Autori podávajú správu o predsieňovej kardiostimulácii za roky 1992 – 1998. V tomto období bol predsieňový kardiostimulátor implantovaný 32 pacientom, z toho 10 bolo rate responzívnych. Pacienti boli sledovaní od 3 do 72 mesiacov. Sledovali sme EKG, stimulačný prah predsieňovej elektródy, zmeny AV prevodu, technické a infekčné komplikácie, vznik predsieňových tachyarytmií a potrebu zmeny stimulačného systému, podľa potreby bol použitý Holter a echoEKG.
Výsledky: Wenkebachov bod sa znížil pod 110/min alebo sa manifestoval AV blok II – III. st. u dvoch pacientov, stav bol riešený rozšírením stimulačného systému na DDD. U dvoch pacientov bol pre perzistujúcu fibriláciu predsiení zmenený stimulačný systém na VVI. Technické problémy pri implantácii predsieňovej elektródy boli u jedného pacienta. Jeden pacient mal infekciu kapsy riešenú konzervatívne.
Záver: Predsieňová stimulácia je bezpečná pri indikácii sick sinus syndrome bradykardická forma bez poruchy AV prevodu, to je potrebné vylúčiť pred implantáciou vyšetrením WB. U 6,3 % našich pacientov bolo potrebné pre neskorší vznik poruchy AV prevodu rozšíriť stimulačný systém na DDD.

2
FYZIOLOGICKÁ STIMULÁCIA V REŽIME AAIR U DETÍ S IZOLOVANOU
DYSFUNKCIOU SA UZLA
Balážova E, Milovský V, Martanovič P, Valentíková M.
DKC DFNsP, Bratislava, SPAM Bratislava

Izolovaná dysfunkcia SA uzla je u detí zriedkavá. Z nášho súboru 65 detí, ktorým bol implantovaný kardiostimulátor v rokoch 1993 – 1998, sa vyskytuje len u troch.
Všetci traja pacienti sú po kardiochirurgickej operácii: dvaja pre vrodenú vývojovú chybu srdca, pacient č. l – nekorigovaná transpozícia veľkých ciev po Senningovej operácii, pacientka č. 2 –dextrokardia a subaortálna membrána po resekcii subvalvárnej stenózy, pacient č. 3 – je po operácii pre perinatálne diagnostikovaný pravokomorový rhabdomyóm s následným vývojom tuberóznej sklerózy a mentálnej retardácie. V čase implantácie mali pacienti 11, 9 a 9 rokov, priemer 9,22 roka. Subjektívne obtiaže pacientov neboli výrazné. Objektívne všetci traja pacienti neprospievali psychomotoricky, boli astenického habitu.
U všetkých pacientov sme urobili dlhý záznam natívneho EKG, testovanie vegetatívneho nervového systému, atropínový test, záťažový test, 24-hodinové Holterovo monitorovanie EKG, ezofágovú stimuláciu. Na pokojovom EKG bol u pacientov obraz sínusovej bradykardie až junkčného rytmu. U všetkých troch pacientov bola bradykardia výraznejšia počas nočnej vagotónie s asystolickými pauzami dlhšími ako tri sekundy. Atropínový test frekvenciu srdca signifikantne nezvýšil. Záťažový test potvrdil zníženú toleranciu na telesné zaťaženie, počas záťaže sa objavili u pacientov č.1 a 2 komorové extrasystoly. Ezofágovou stimuláciou sme zistili predĺžený zotavovací čas sinoatriálneho uzla. Prevodová funkcia AV uzla bola v norme, Wenkebachov bod až pri frekvencii 160 /180 za minútu.
Na základe týchto vyšetrení boli pacienti indikovaní na implantáciu kardiostimulátora pracujúceho v režime AAIR (stimulátor Thera SR, bipolárna elektróda Capsurefix 4068 s aktívnou fixáciou). Vzhľadom na vek pacientov sme zvolili endovenóznu cestu zavedenia elektród. Pacient č. 3 mal v skorom poimplantačnom období dislokáciu elektródy, ktorá sa musela následne reimplantovať.

3
PROFITUJÚ AJ GERIATRICKÍ PACIENTI Z PREDSIEŇOVEJ STIMULÁCIE?
Ťažký V,* Milovský V,** Kňazeje M.
I.interná klinika FNsP L. Dérera, * Detské kardiocentrum, Bratislava, ** I. interná klinika MFN Martin

Význam predsieňového príspevku pre hemodynamiku je najvýraznejší najmä pri kľudovej frekvencii srdca a u pacientov s nižšou EF. Do tejto skupiny spadá i mnoho pacientov geriatrického veku (nad 65 rokov) indikovaných na trvalú kardiostimuláciu pre sick sinus syndrome (SSS). Zachovanie synchronizácie predsiení a komôr je základným predpokladom fyziologickej stimulácie (AAI®,DDD®,VDD). Pri SSS bez poruchy AV prevodu je predsieňová stimulácia AAI® optimálnym stimulačným režimom, výhodnejšímako DDD®.
V rokoch 1996 – 1998 sme implantovali stimulačný režim AAI® u 27 geriatrických pacientov, 10 mužov a 17 žien s priemerným vekom 74,55 (65 – 85 rokov). Implantovali sme 15 AAI a 12 AAI®. Obdobie sledovania bolo 1 až 32 mesiacov. SSS bol u všetkých pacientov sekundárny pri ICHS. U žiadneho indikovaného pacienta nebola anamnéza paroxyzmálnej fibrilácie predsiení. Všetky stimulačné elektródy sme implantovali punkčnou technikou cez v. subcl. l. dx. bez chirurgickej asistencie. Použili sme 18 aktívnych a 13 pasívnych stimulačných elektród a osem typov PM. Prevodovú kapacitu AV uzla sme pred implantáciou kardiostimulátora vyšetrili u 10 pacientov transezofágovou stimuláciou a u ostatných po implantácii predsieňovej stimulačnej elektródy. Za vyhovujúci sme pokladali WB < 500 ms. Pri vyšších hodnotách sme pokračovali implantáciou komorovej stimulačnej elektródy a DDD®PM. Akútny stimulačný prah pasívnych elektród bol 0,76/0,5 ms, amplitúda P 2,11 mV, aktívnych stimulačných elektród 1,11/0,5 ms, amplitúda P 1,43 mV, merané 15 minút po fixácii. Fluoroskopický čas implantácie pasívnych elektród bol 1,44 minút (l,l – 2,0), aktívnych elektród 1,31 minút (0,9 – 1,7).
Dlhodobo sme sledovali stimulačný prah, amplitúdu P, WB. Nárast WB > 500 ms sme zaznamenali u 3 pacientov (AAI).
Komplikácie: Zaznamenali sme jednu fraktúru elektródy, tri včasné dislokácie a jednu neskorú dislokáciu elektródy (16,1 %). Všetci pacienti prežívajú a nebola nutná zmena stimulačného režimu pre vývoj poruchy AV prevodu alebo AF resp. AFL.
Záver: Správne indikovaný stimulačný režim AAI® je aj u geriatrických pacientov spoľahlivý, fyziologický a ekonomicky najvýhodnejší režim. Považujeme za nevhodné indikovať nefyziologický VVI® stimulačný režim pre SSS bez poruchy AV prevodu len z dôvodu geriatrického veku.

4
DDD KARDIOSTIMULÁCIA SO SINGLE PASS ELEKTRÓDOU S POUŽITÍM OLBI SYSTÉMU
Kollár J, Kerný J, Červeň J, Halaša M, Fučela I, Mokáň M.
I.interná klinika a chirurgická klinika MFN Martin

V priebehu posledného desaťročia možno sledovať úspešné snahy zabezpečiť single-pass elektródou dvojdutinovú kardiostimuláciu DDD. Zdá sa, že významným krokom vpred je použitie OLBI systému na stimuláciu pravej predsiene. Z opakovaných prác sú výsledky hovoriace o signifikantnom znížení prahu v pravej predsieni pomocou OLBI systému v porovnaní s klasickou stimuláciou unipolárnou alebo bipolárnou, kde sa prahy podráždenia dosahujú v hodnotách 5 až 7 V. Počas roku 1998 sme v Kardiostimulačnom centre MFN Martin implantovali 20 kardiostimulátorov Eikos SLD, u ktorých možno využiť spomínaný OLBI systém. U 7 pacientov sme použili stimulačnú elektródu SL s 13 cm odstupom od hrotu elektródy a u 13 pacientov stimulačnú elektródu SL s 13 cm odstupom. V súbore je 12 mužov a 8 žien priemerného veku 70,4 roka. 16 pacientov malo diagnózu A-V blok III. stupňa a 4 pacienti A-V blok II. stupňa.
Metóda: Pacientom bol vyšetrovaný prah podráždenia pravej predsiene v ľahu na chrbte, v sede a v stoji po troch dňoch, po prvom mesiaci a po 3. a 6. mesiaci od dňa implantácie. Šírka stimulačného impulzu bola štandardne 0,5 ms.
Výsledky: Podľa predbežných výsledkov je priemerná hodnota prahu podráždenia v pravej predsieni po troch dňoch 2,81 V, po prvom mesiaci 2,75 V, po troch mesiacoch 2,85 V a po 6 mesiacoch 2,62 V.
Záver: Ako ukazujú výsledky v súbore našich pacientov, stimuláciou OLBI systémom možno dosiahnuť nižšie hodnotyprahu podráždenia pravej predsiene ako pri unipolárnej, či bipolárnej stimulácii.

5
STREDNODOBÉ KLINICKÉ SLEDOVANIE PACIENTOV S JEDNOELEKTRÓDOVÝM VDD KARDIOSTIMULAČNÝM SYSTÉMOM
Urban L, Margitfalvi P, Lukáč P, Zajacová H, Hatala R.
Oddelenie porúch rytmu, SÚSCHBratislava

V období jún 1997 – december 1998 sme na našom pracovisku implantovali VDD kardiostimulačný systém s bipolárnymi „single-pass” elektródami u 77; pacientov (priemerný vek 64 ± 15 rokov, 43 mužov, 34 žien). Indikácie na implantáciu KS a klinická symptomatológia v sledovanom súbore boli nasledovné:

Pre zachovanie fyziologickej stimulácie je dôležitým parametrom spoľahlivosť atriálneho snímania. Telemetricky stanovené parametre boli nasledovné: prvý deň po implantácii bola minimálna amplitúda vlny P 0,82 mV, priemerná amplitúda vlny P 1,19 ± 0,98 mV, variabilita amplitúdy vlny P definovaná ako rozdiel medzi minimálnou a maximálnou amplitúdou v časovom intervale 10 sekúnd bola 1,11 ± 0,92 mV, pričom v priebehu nedošlo k signifikantnej zmene ani jedného parametra. Postimplantačne bolo kompletne závislých na kardiostimulácii 21,88 % pacientov v prvom mesiaci už 25 % pacientov. Priemerná doba sledovania pacientov bola 10,1 mesiaca (2 – 19). V tomto období bolo u 5 pacientov nevyhnutné pristúpiť k reimplantácii st. systému s aktívnou komorovou fixáciou (u dvoch pre skorú a u dvoch pre neskorú dislokáciu stimulačnej elektródy a u jedného pacienta pre dekubit nad telesom kardiostimulátora). Endless-loop tachykardia sa vyskytla u dvoch pacientov, komorový oversening u dvoch pacientov a kombinovaný komorový oversensing a undersensing u jedného pacienta, u ktorého bol reimplantovaný KS DDDR. U troch pacientov došlo v súvislosti s implantovaným kardiostimulačným systémom k vývoju septického stavu na podklade bakteriálnej endokarditídy, ktorá si vyžiadala extrakciu elektródy. Dvaja pacienti exitovali na neskoré septické komplikácie,jedna pacientka exitovala náhle.
Klinický dopad:

1. U 11 % pacientov bola potrebná cielená reprogramácia KS do režimu VVIR v dôsledku permanentnej predsieňovej tachyarytmie, intolerancie VDD stimulácie pre permanentnú sin. tachykardiu resp. pre úplnú stratu atriálneho snímania.
2. U pacienta so sínusovou atriálnou aktivitou zaručuje VDD KS so single-lead elektródou spolu atriálne snímanie v 89 %.
3. Adekvátne atriálne snímanie však nie je jediným parametrom, ktorý v strednodobom sledovaní rozhoduje o zachovaní AV synchronizácie. V sledovanom súbore bolo dosiahnuté priemerné percento AV synchronizácie 76 %. K strate AV synchronizácie došlo z nasledovných dôvodov:
   • inkompletná strata atriálneho snímania s automatickým prechodom KS do režimu WI
   • poklesom vlastnej sínusovej frekvencie pod nastavenú minimálnu stimulačnú frekvenciu

6
NAŠE POZNATKY S JEDNOELEKTRÓDOVOU DVOJDUTINOVOU VDD STIMULÁCIOUU 173 PACIENTOV
Bodnár J, Pella J, Čižmárik P, Javorská B, Vajó J, Stebnický M, Brandebur O, Šimon R, Garcar P.
III. interná klinika a II. chirurgická klinika FN L. Pasteura, Košice

U 173 starších pacientov s AV blokom II. alebo III. stupňa boli implantované fraktálne irídiom potiahnuté tzv. „single pass lead” elektródy SL 60 UP,BP (BIOTRONIR) a kardiostimulátory DROMOS O3, SL alebo DROMOS SL M7 a EIROS SLD(BIOTRONIK). Zistilo sa, že s fraktálnou irídiom poťahovanou „single pass” elektródou je snímanie P vĺn spoľahlivé a stabilné. Tabuľka priemernej hodnoty predsieňovej amplitúdy pri rôznych polohách medzi VDD a DDD stimulačným systémom:

Toto podporuje použitie VDD jednoelektródových dvojdutinových stimulačných systémov ako základný terapeutický prostriedok, ktorého spoľahlivosť je porovnateľná s konvenčným dvojelektródovým, dvojdutinovým stimulačným systémom.

7
PRAKTICKÝ PRÍSTUP K PACIENTOM S AICD
(Od implantácie po ambulantnú prax)
Rakický P, Kaliská G, Szentiványi M, Kovář F.
Kardiologické a interné A oddelenie, Nemocnica F.D. Roosevelta, Banská Bystrica

V posledných rokoch pribúda počet pacientov s implantovaným AICD, s ktorými sa v dennej praktickej činnosti stretávajú kardiológovia a internisti mimo implantačných centier. Práca sleduje a opisuje komplexný prístup k pacientovi od indikácie k implantácii, cez predoperačnú prípravu, implantáciu, postoperačné obdobie, až po prepustenie z nemocničného zariadenia a ambulantné sledovanie pacienta s AICD v našom implantačnom centre.
Metodika: V práci sa opierame o poznatky získané 36 mesačnou praxou pri implantáciách AICD ako aj ďalším nemocničným a ambulantným sledovaním pacientov nositeľov AICD. Práca vysvetľuje potrebu sledovania technických parametrov AICD, ako aj v skratke približujezákladné poznatky z programovania a hodnotenia činnosti AICD.
Cieľ práce: Oboznámiť odbornú verejnosť so špecifikami vedenia – sledovania pacienta s AICD v implantačnom centre.

8
KORONAROGRAFICKÉ NÁLEZY U PACIENTOV S IMPLANTOVANÝM KARDIOVERTEROM – DEFIBRILÁTOROM (AICD)
Kurray P, Kaliská G, Rakický P, KovařF, Mečiar P.
Kardiologické oddelenie Kardiocentra NsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica

Úloha koronárnej revaskularizácie u pacientov s indikáciou AICD je napriek viacerým publikovaným štúdiám nevyjasnená, hoci v uznaných guidelines je odporúčaná revaskularizácia ako prioritná a až po opätovnom overení inducibility komorovej tachykardie alebo komorovej fibrilácie je indikovaná implantácia AICD.
Metodika: Vzhľadom k publikovaným pochybnostiam a kontroverzným názorom sme sa pokúsili na súbore našich pacientov s implantovaným AICD o retrospektívnu analýzu koronarografických nálezov a úspešnosti revaskularizácie (pokiaľ bola urobená) na arytmogénny substrát.
Výsledky: Analyzovaných bolo 23 pacientov (z toho 4 ženy) s priemerným vekom 54,2 roka (42 – 70 rokov) s implantovaným AICD v rokoch 1994 – 1998, ktorí boli pred implantáciou koronarografovaní. Priemerná ejekčná frakcia u týchto pacientov bola 41 % (15 – 70 %), najčastejším prítomným rizikovým faktorom bola arteriálna hypertenzia u 56,5 % pacientov a dyslipoproteinémia u 47,8 % pacientov. Indikáciou na implantáciu AICD bola pretrvávajúca komorová tachykardia, rezistentná na medikamentóznu liečbu u 20 pacientov (87 %), u ostatných to bola primárna fibrilácia komôr. Predpokladaný arytmogénny podklad bol u 19 pacientov ischemická choroba srdca (82,6 %), u 3 pacientov dilatačná kardiomyopatia (13 %) a u jedného pacienta hypertrofická kardiomyopatia (4,4 %). Z 19 pacientov s ICHS bolo 13 (68,4 %) po IM (12 po Q) a z nich 7 s aneuryzmatickým hojením.
Koronarografické nálezy: Všetci pacienti s kardiomyopatiou mali normálny nález, 3 pacienti s ICHS už boli po CABG bez nových zmien, 3 mali jednocievne postihnutie, 3 pacienti dvojcievne a 10 pacientov trojcievne postihnutie. Signifikantné stenózy (nad 70 %) ale mali len pacienti s trojcievnym ochorením, a jeden pacient s dvojcievnyn ochorením. Revaskularizácia bola možná len u 3 pacientov (všetci ostatní mali anatomicky neriešiteľný nález). Pacienti po revaskularizácii už nemali AICD detekovanú komorovú tachykardiu alebo fibriláciu.
Závery: Z našich skúseností vyplýva, že arytmogénnym substrátom okrem aneuryzmy po IM a difúznej ischémie ľavej komory vedúcej k dilatácii. Ovplyvniť ho môžu aj lokalizované – riešiteľné stenózy koronárneho riečiska. Súčasne musíme konštatovať, že časť pacientov (5) s ICHS malo indukovateľnú komorovú tachykardiu/fibriláciu bez koronarograficky významného podkladu. Revaskularizácia myokardu môže priaznivo ovplyvniť arytmogénny substrát, a preto pokiaľ je možná, mala by byť prioritná.

9
VÝZNAM ANALÝZY IMPULZU PRO ROZPOZNÁNÍ PORUCHY ELEKTRODOVÉHO SYSTÉMU IMPLANTABILNÍHO KARDIOVERTERU-DEFIBRILÁTORU
Bytešník J, Vančura V, Lánska V, Volík P, Malina L.
Institut klinické a experimentální mediciny , Praha, Biotronik Praha

Diagnostika poruch defibrilační elektrody systému implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) zůstáva dosud velkým problémem. V této experimentální studii jsme ověřovali možnost zpresnit rozpoznání poruch elektrodového systemu analyzou parametrů impulzoskopickeho záznamu defibrilačního výboje.
Metodika: V 9 experimentech na miniprasatech v celkové anestezii bylo pomocí osciloskopu Tektronics THS 710 provedeno 36 registrací testovacího výboje o energii 1,1 Ja 54 registrací defibrilačního výboje 30 J, aplikovaného elektrodou Biotronik SL-ICD a generátorem impulsů Biotronik ESA 400, či implantovaným ICD Biotronik Phylax 06. Bylo posuzováno počáteční napětí fáze 1 (SVP1) a fáze 2 (SVP2), konečně napětí fáze 1 (EVP1) a fáze 2 (EVP2), celkové trvání defibrilačního výboje (t sum) a impedance elektrody (Z) pri defibrilačním výboji po implantaci elektrody (průměr ze 2 kontrolních měření) a po modelovani elektrodové poruchy včetně fraktury elektrody s fragmenty ponechanými v kontaktu.
Výsledky:Impulsoskopická analyza defibrilacnich vyboju 30 J:

Hodnoty EVP1 a EVP2 při výboji 30 J a parametry impulzoskopických záznamů při výboji 1,1 J při poruše defibrilační elektrody ukazovaly statisticky nevýznamné rozdíly proti kontrolnímu měření.
Závěr: Tato experimentální studie ukázala významné snížení počátečního napětí první i druhé fáze defibrilačního výboje pri frakture elektrody, kdy oba fragmenty zůstávají v kontaktu. Citlivost tohoto ukazatele srovnatelná s významnou změnou impedance defibrilační elektrody.

10
VPLYV MEDIKAMENTOV NA DEFIBRILAČNÝ PRAH U PACIENTOV S IMPLANTOVANÝM KARDIOVERTER – DEFIBRILÁTOROM
Melicherčík J.
Deutsches Herzzentrum Baden, Lahr, Nemecko

Napriek nepopierateľnej prevahe nefarmakologickej terapie implantovateľnými kardioverter-defibrilátormi oproti antiarytmickej liečbe u pacientov so zvýšeným rizikom náhlej kardiálnej smrti, taktika liečby u týchto pacientov by nemala byť vedená v zmysle: „buď – alebo”. Naopak, prax a retrospektívne štúdie ukazujú, že v budúcnosti by sme sa mali ďaleko viac koncentrovať na kombináciu antiarytmickej a ICD terapie u ohrozených pacientov. Prednosťou takého prístupu jepredovšetkým v zabránení nepotrebných defibrilačných výbojov, ktoré pacientov značne psychicky a fyzicky zaťažujú. Antiarytmická liečba je často indikovaná u pacientov s implantovateľnými kardioverter-defibrilátormi aj pre prítomnosť „menej závažných”, ale zato symptomatických supraventrikulárnych a ventrikulárnych arytmií. Dlhodobá antiarytmickáliečba môže priaznivo alebo nepriaznivo ovplyvniť funkciu implantovateľného defibrilátora. Predmetom prednášky je jednak interakcia medzi funkciou implantovateľného kardioverter-defibrilátora a účinkom antiarytmika, ako i vplyv jednotlivýchantiarytmíkna defibrilačný prah u pacientov s implantovaným kardioverter-defibrilátorom.

11
OSUD PACIENTOV PO RÁDIOFREKVENČNEJ KATÉTROVEJ ABLÁCII POINFARKTOVÝCH KOMOROVÝCH TACHYKARDIÍ
Behulová R, Furniss S, Bourke J.
Freeman Hospital, Newcastle uponTyne,UK

Akútny ako aj dlhodobý výsledok bol analyzovaný u 64 pacientov (8 žien vek 83 ± 8,9, EF 15– 60) s poinfarktovými komorovými tachykardiami (post-IM KT) u ktorých bola v roku 1992 – 1998 robená rádiofrekvenčná katétrová ablácia (RFA). Priemerná doba sledovania bola 545 ± 438 dní. U 54 pacientov boli použité konvenčné mapovacie postupy a u 10 bola RFA robená počas SR.
Definície: Akútne úspešná RFA: eliminácia všetkých dokumentovaných KT alebo indukovateľnbosť „neklinických” KT agresívnejšou stimuláciou. Dlhodobý úspech: žiadna KT alebo náhla srdcová smrť počas sledovania.
Výsledky: RFA bola akútne úspešná u 48 (75 %) pacientov (skupina A) a neúspešná u 16 (25 %) pacientov (skupina B). Skupiny sa nelíšili pohlavím, vekom, počtom morfológií KT, EF ani medikáciou. Dlhodobá úspešnosť komplexnej liečby KT bola 80 %.

Záver:1. Akútna úspešnosť porovnateľná s doteraz publikovanými výsledkami. 2. Po úspešnej FRA je nízka úmrtnosť ako aj počet rekurencií. 3. Pacienti po akútne neúspešnej RFA musia byť liečení chirurgicky albo implantáciou AICD.

12
METÓDA A INDIKÁCIE TRANSEZOFAGEÁLNEJ STIMULÁCIE PREDSIENÍ V DIAGNOSTIKE A LIEČBE DYSRYTMIÍ
Stančák B, Komanová E, Mišíková S, Palka J.
III. interná klinika, FNL. Pasteura, Košice

Transezofageálna stimulácia predsiení (TESP) sa pre svoju jednoduchosť a diagnostickú výťažnosť stále väčšmi využíva v diagnostike a liečbe porúch srdcového rytmu. V práci sa zaoberáme metodickými a indikačnými aspektmi TESP. Stimulačný protokol elektrofyziologického vyšetrenia zahŕňa určenie zotavovacej doby sinoatriálneho uzla a jej korekciu na základnú frekvenciu. Pomocou programovanej stimulácie so skracujúcim sa väzbovým intervalom sa vyšetrujú refraktérne periódy predsiení a atrioventrikulárneho uzla. Postupne so zrýchľujúcou stimuláciou sa v dobrej zhode s invazívnou technikou zisťuje frekvencia, pri ktorej sa stráca AV prevod 1:1. Epizódami rýchlej stimulácie predsiení o frekvencii 200 až 600/min v trvaní 10 s zisťujeme stupeň predsieňovej vulnerability.
Navrhované indikácie pri palpitáciách, synkopách, poruchách atrioventrikulárneho prevodu, tachykardiách so štíhlymi a širokými QRS a pri W–P–W syndróme sú rozdelené do dvoch kategórii – na indikované a relatívne indikované. TESP má oproti invazívnemu EFV nevýhodu v tom, že neumožňuje súčasnú registráciu intrakavitárnych potenciálov z viacerých srdcových oddielov a Hisovho zväzku a neumožňuje stimuláciu komôr. Napriek tomu dokáže pri mnohých dysrytmiách poskytnúť dostatok informácii a tým vylúčiť potrebu invazívneho vyšetrenia, prípadne pomôcť pri voľbe správnej taktiky invazívneho postupu včítane ablácie tachykardie. Hlavnou prednosťou TESP je jej ekonomická výhodnosť, ambulantná realizácia a vylúčenie radiačnej záťaže pacienta i vyšetrujúceho personálu.

13
VÝZNAM TRANSEZOFAGEÁNEHO ELEKTROFYZIOLOGICKÉHO VYŠETRENIA U PACIENTOV SO SUPRAVETRIKULÁRNYMI DYSRYTMIAMI
Babušík J, Semetko J, Hasilla J, Daniška J,
I. interné oddelenie, KNsP Nitra

Úvod: Cieľ našej práce je poukázať na význam transezofageálneho elektrofyziologického vyšetrenia (TEFV) ako na vhodnú neinvazívnu a ľahko opakovateľnú vyšetrovaciu metodiku so zreteľom na porovnanie výsledkov získaných priinvazívnomelektrofyziologickomvyšetreníu pacientov s indukovanými supraventrikulárnymi tachykardiami.
Súbor: Analyzujeme 136 TEFV vyšetrení zrealizovaných u 130 pacientov (76 žien, celkový priemerný vek 45,7 roka) zaposledný rok. TEFV bolo indikované z nasledujúcich dôvodov:

1. Posúdenie zotavovacích časov sínusového uzla a určeniekapacity AV prevodu.
2. Palpitácie nejasnej etiológie.
3. Dokumentovaná supraventrikulárna tachykardia (SVT) pričom podľa povrchového EKG záznamu nie je možné určiť jej mechanizmus.
4. WPW obraz na povrchovom EKG zázname.
5. Terminácia flutteru predsiení.

Výsledky:

1. U 38 pacientov s postihnutím prevodového systému sme zistili 11krát patologické hodnoty zotavovacích časov sínusového uzla, 10krát zníženú kapacitu AV prevodu a 4krát patologické sekundárne pauzy, uvedené výsledky sme zohľadnili hlavne pri voľbe stimulačného režimu u pacientov indikovaných na trvalú kardiostimuláciu.
2. U 33 pacientov s palpitáciami, u 10 (30,3 %) sme indukovali pretrvávajúcu SVT (AVNRT 4krát, ortodrómna AVRT pri skrytej akcesórnej dráhe3krát,flutter predsiení 2kráta fibrilácia predsiení 1krát.
3. 21 pacientov s dokumentovanou SVT na povrchovom EKG sme indukovali pretrvávajúcu SVT u 16 pacientov; AVNRT 11krát, ortodrómnu AVRT pri skrytej akcesórnej dráhe 4krát, flutter predsiení raz, raz sme vyslovili podozrenie na automatickú atriálnu tachykardiu (AAT), 1krát bola prítomná neprimeraná sínusová tachykardia.
4. U 13 pacientov s WPW obrazom (6 mali anamnézu palpitácií) sme zistili u troch pacientov prevod na komory cez akcesórnu dráhu 1:1 pri frekvencii vyššej ako 200/min, u jednej pacientky antegrádne ERP akcesórnej dráhy 200 ms a súčastne najkratší preexitovaný R–R interval pri indukovanej fibrilácii predsiení l80 ms, v troch prípadoch sme indukovali ortodrómnu AVRT, 1krát flutter predsiení s prevodom na komory cezakcesórnu dráhu, 1krát fibriláciu predsiení s prevodom cez akcesórnu dráhu, lkrát flutter predsiení s prevodom cezAV uzol a lkrát fibriláciu predsiení s prevodom cez AVuzol.
5. U 31 vyšetrení pre flutter predsiení sme overdriving stimuláciou nastolili sínusový rytmus v 7 prípadoch, v 16 prípadoch nastal prechod do fibrilácie predsiení a 8 pokusov bolo neúspešných. Celkove 13pacientov s nálezom SVT pri TEPV sa podrobilo invazívnemu EF vyšetreniu v ablačnej pohotovosti. U 12 pacientov bol mechanizmus SVT potvrdený (AVNRT 5krát, ortodrómna AVRT 6krát, AAT raz), u 1 pacienta s hraničným VA intervalom pri indukovanej SVT počas TEFV bola invazívnym EF vyšetrením potvrdená skrytá ľavá laterálna akcesórna dráha.

Záver: TEFV považujeme za perspektívnu a klinicky využiteľnú metodiku na určenie vhodnosti stimulačného režimu u pacientov indikovaných na trvalú kardiostimuláciu, objasnenie arytmologického podkladu (na úrovni predsiení) nejasnýchpalpitácií, určenie mechanizmu SVT, stratifikáciu pacientov s WPW obrazom a termináciu vhodných SVT (flutter predsiení). Za hlavné výhody považujeme neinvazívnosť, ľahkú opakovateľnosť a možnosť ambulantného použitia. Jevhodnou doplňujúcou metodikou k vytypovaniu pacientov k definitívnemu riešeniu rádiofrekvenčnou katétrovou abláciou.

14
TACHYKARDIE U NOVORODENCOV
Martanovič P, Milovský V, Balážová E.
Kardiologické oddelenie, Detské kardiocentrum DFNsP Bratislava

V rokoch 1995 až 1998 sme hospitalizovali 19 novorodencov s tachyarytmiou, 9 dievčat a 10 chlapcov. 11 detí malo WPW syndróm, z toho 2 zjavnú formu, 6 skrytú formu komorovej preexcitácie a 3 permanentnú junkčnú recipročnú tachykardiu. Jeden pacient mal predsieňový flutter. Ektopickú tachykardiu mali 7 novorodenci, 1 junkčnú a 6 predsieňovú ektopickú tachykardiu. 16 pacientov malo anatomicky zdravé srdce, jeden bol po operácii pre hypoplastický ľavokomorový syndróm, jeden mal aortálnu stenózu a jeden defekt predsieňového septa. Tri deti boli prijaté so známkami kardiálnej dekompenzácie, z toho jeden v multiorgánovom zlyhaní.
Akútne sme arytmiu vertovali adenozínom (7krát), propafenónom (5krát), sotalolom (2krát). V dvoch prípadoch sme použili amiodarón, v jednom prípade digoxín a u jedného pacienta sme tachykardiu prerušili prestimulovaním (ezofágovástimulácia). Predsieňový flutter sme prerušili kardioverziou pomocou defibrilátora. Pri určení typu tachykardie štandardne využívame ezofágové EKG alebo ezofágovú stimuláciu.
Dlhodobo pacientov liečime propafenónom (9 detí), jeden pacient užil kombináciu propafenón a digoxín a jeden propafenón s amiodarónom. 6 pacientov užíva sotalol a jeden amiodarón. Najčastejším typom tachyarytmie v našom súbore sú rôzne formy WPW syndrómu, druhá najčastejšia je predsieňová ektopická tachykardia. Nevyskytla sa atrioventrikulárnanodálna reentry tachykardia, ani komorová tachykardia. Najvhodnejšími liekmi pri akútnej liečbe tachykardie sú adenozín a propafenón. Ako preventívnu antiarytmickú terapiu najčastejšie doporučujeme propafenón a sotalol.

15
SÚČASNOSŤ A PERSPEKTÍVY VYSOKOROZLIŠOVACEJ ELEKTROKARDIOGRAFIE VLNY P V KLINICKEJ KARDIOLÓGII
Gonsorčík J, Kučinský R, Franko J.
IV. interná klinika FN L. Pasteura, Košice

Vysokororozlišovacia elektrokardiografia je významná neinvazívna metóda na detekciu neskorých komorových potenciálov, ktoré predstavujú marker prítomnosti arytmogénneho substrátu zodpovedného za vznik závažných komorových arytmií. Chorí s paroxyzmálnou fibriláciou predsiení majú predĺžené intraatriálne a interatriálne vedenie depolarizačnejaktivácie. Táto abnormalita môže byť detekovaná vysokorozlišovacou elektrokardiografiou vlny P.
Podľa doteraz publikovaných retrospektívnych a prospektívnych štúdií vysokorozlišovacia elektrokardiografia vlny Pumožňuje determinovať chorých so zvýšeným rizikom fibrilácie predsiení a to nielen v populácii osôb s ischemickou chorobou srdca, ale aj s inými štrukturálnymi ochoreniami myokardu, môže mať význam v diagnostike sinonodálnej dysfunkcie a u chorých po kardiochirurgických výkonoch. Táto aj napriek metodologickým a technickým limitáciám a kontroverziám môže prispieť k zlepšeniu stratifikácie rizika paroxyzmálnej fibrilácie predsiení a umožniť tak včasnú profylaktickú a liečebnú intervenciu.

16
NEINVAZÍVNA LOKALIZÁCIA ARYTMOGÉNNEHO SUBSTRÁTU POVRCHOVÝM ELEKTROKARDIOGRAFICKÝM MAPOVANÍM
Navarčíková Š, Bernadič M, Urban L, Zlatoš L, Hulín I, Hatala R.
Ústav patologickej fyziológie LFUK Bratislava, Oddelenie porúch rytmu SÚSCH Bratislava

Izointegrálové a izopotenciálové mapovanie elektrického poľa srdca umožňuje lokalizovať abnormálny priebeh aktivácie srdca veľmi presne. Cieľom práce bola komparácia lokalizácie arytmogénneho substrátu supraventrikulárnej tachykardie (SVT) s lokalizáciou, ktorá sa určila pri katetrizačnom elektrofyziologickom vyšetrení.
Sledovali sme pacientov so SVT na podklade akcesórnej atrioventrikulárnej dráhy (AV) buď s manifestnou preexitáciou (WPW) alebo skrytou AV akcesórnou dráhou (AD). Použili sme 63-zvodový systém podľa Savarda a získané údaje sme spracovali vo forme izopotenciálových máp vybraných okamihov aktivácie srdca. U pacientov s WPW sme mapovanie realizovali na sínusovom rytme pri manifestnej preexitácii. U pacientov so SVT na podklade skrytej AD sme použili izopotenciálovú a izointegrálovú analýzu iniciálnej časti komplexu QRS (počas vlny delta). U pacientov so skrytou ADF sme analyzovali izopotenciálové a izointegrálové mapy vlny P v priebehu ortodrómnej AVRT. Do analyzovaného súboru sme zahrnuli 11 pacientov s AV AD. U 8 bola SVT paroxyzmálna, u 3 incesantná.
– Izopoteniálová a izointergálová analýza časti QRS je vhodná pre presnú topografickú lokalizáciu manifestnej AV, AD.
– Izopotenciálová a izointergálová analýza vlny P je vhodná pre presnú lokalizáciu skrytej AD v tých prípadoch, keď sa vlna P zapisuje počas tachykardie ako distinktná deflexia, ktorá nesplýva s vlnou T. Túto podmienku spĺňajú tachykardie s RP intervalom > PR intervalom. Táto informácia nie je jednoznačnepresne prítomná v štandardnom 12-zvodovom EKG.
Informácia získaná EKG mapovaním je u vybratých pacientov komplementárnou informáciou pre voľbu intervenčnej stratégie – rádiofrekvečnej katétrovej ablácie.

17
VÝZNAM NEUROHUMORÁLNYCH MECHANIZMOV V PATOGENÉZE NEUROKARDIOGÉNNEJ SYNKOPY
Mitro P, Rybár P, Rybárová E*, Trejbal O.
II.interná klinika LF UPJŠ , FNsP Košice,* Oddelenie klinickej biochémie FNsP, Košice

Autori sledovali význam plazmatických katecholamínov v patogenéze neurokardiogénnej synkopy.
Metodika: Neurokardiogénna (vazovagálna) synkopa bola diagnostikovaná na základe pozitivity head-up tilt testu (HUT), priţom iné príčiny synkopy boli vylúčené diagnostickým algoritmom, ktorý zahŕňal anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, masáž karotického sínusu, 24 hodinové ambulantné monitorovanie ekg, echokardiografiu, neurologické vyšetrenie a EEG. Autori pomocou metódy vysokoúčinnej kvapalinovej chromatografie stanovili hladiny plazmatických katecholamínov počas HUT u 33 pacientov s pozitívnym HUT (15 mužov, 18 žien, vek 35 ± 16rokov) a porovnali ich s hladinami katecholamínov u 28 pacientov s negatívnym HUT (15 mužov, 13 žien, vek 35 ± 14 rokov). Vzorky krvi boli odobraté pred začatím HUT (0. minúte), v 5. minúte HUT a pri vzniku synkopy resp. ukončení HUT u pacientov s negatívnym HUT.
Výsledky:

Záver: U pacientov s neurokardiogénnou synkopou autori zistili pri vyšetrení hladiny plazmatických katecholamínov pri vzniku synkopy v porovnaní s kontrolnou skupinou. Sympatoadrenálna aktivácia sa môže uplatňovať v patogenéze neurokardiogénnej synkopy.

18
CONNOV SYNDRÓM A ZÁVAŽNÉ ARYTMIE
Pella J, Lazúrová I, Javorská B.
III. interná klinika FN L. Pasteura Košice, II. interná klinika FN Trieda SNP 1 Košice

V kazuistike popisujeme Connov syndróm. Išlo o solitárny kortikálny adenóm prejavujúci sa ako tzv. „lone” fibrilácia predsiení (idiopatická, bez známej organickej príčiny). Hodnoty TK boli na hornej hranici normy a preto pacient nebol liečený. Spúšťacím faktorom život ohrozujúcej polymorfnej komorovej tachykardie boli menlivé hodnoty kália v plazme a liečba antiarytmikami. Diskusia zameraná z kardiologického pohľadu preto, že ani v nám dostupnej literatúre sme našli ibadve nejednoznačné práce. V prvej práci bol v súbore 168 pacientov 2krát aplikovaný ICD a až neskôr sa zistil Connov syndróm. V druhej práci sa autori zmieňujú o paroxyzmálnej fibrilácii predsiení pri Connovom syndróme. V súbore našich 14 verifikovaných Connových syndrómov má veľa pacientov fibriláciu predsiení.

19
KOMBINÁCIA PRÍČIN SYNKOPY. KAZUISTIKA.
Kohút P, Černošková M, Pružinec V.
Interné oddelenie Považská Bystrica

Správne riešenie pacientov so synkopou je podmienené zistením príčiny synkopy. Ojedinele sa vysykytuje kombinácia príčin synkopy u toho istého pacienta.
V práci je uvedený príklad 61 ročného pacienta, ktorý bol v roku 1997 opakovane hospitalizovaný pre recidivujúce synkopy. Somatické vyšetrenie, EKG krivka a komplexné neuologické zhodnotenie nevysvetlili príčinu synkopy. Pomocou testu na naklonenej rovine (head up tilt test) zistený vazodepresorický typ vazovagálnej synkopy. V ďalšom priebehu počas recidívy synkopy zachytená AV blokáda III. stupňa, vyžadujúca kardiopulmonálnu resuscitáciu. Potvrdený intermitentný infrahisový typ AV blokády III. stupňa bez blokády Tawarových ramienok. Po prechodnom zaistení dočasnou kardiostimuláciou pacientovi indikovaná trvalá kardiostimulácia. V súčasnosti je pacient bez recidív synkop.

20
PERMANENTNÁ JUNKČNÁ RECIPROČNÁ TACHYKARDIA
Hatala R, Urban Ľ, Margitfalvi P, Lukáč P, Malacký T
Oddelenie porúch rytmu, SÚSCH Bratislava

Permanentná junkčná recipročná tachykardia (PJRT) je incesantná forma supraventrikulárnej tachykardie, ktorej anatomickým substrátom je skrytá akcesórna atrioventrikulárna dráha (AD) s dekrementálnym vedením. Elektrokardiograficky ide o tachykardiu s intervalom RP > PR. Analyzovaný súbor zahrňuje 9 pacientov (6 žien) s priemerným vekom 31 ± 11 rokov liečených na našom pracovisku v rokoch 1994 – 1998. Výskyt organického ochorenia srdca resp. pridružených ochorení bol v súbore nasledovný: dysfunkcia ĽK u 1 pacientky (EFĽK = 40 %) , artériová hypertenzia 1 pacient, pozitivita HBsAg u 2 pacientov. Naši pacienti s PJRT sú rytmologicky charakterizovaní takto:

• priemerné trvanie diagnostikovanej arytmie 11 ± 7 rokov
• incesantný charakter u 7 pacientov, paroxyzmálny u 2 (niekoľko paroxyzmov denne)
• priemerný cyklus PJRT 476 ± 45 ms (430 – 550 ms)
• priemerné užívané 3 ± 1 antiarytmiká s nedostatočným efektom
  Elektrofyziologické vyšetrenie (EFV) pozostávalo so štandardného pravostranného prístupu s nasledovnými parametrami:
• via v.femoralis l. dx. zavedené tri 6F kvadrupolárne katétre (horná pravá predsieň, Hisov zväzok, apex pravej komory)
• via v. jugularis l. dx. zavedený jeden 6F resp. 7F dekapolárny katéter do koronárneho sínusu
• via v. femoralis l. dx. zavedený jeden 7F kvadrupolárny mapovací / ablačný katéter (Cordis Webster “Celsius”, Medtronic Marinr MC, Osypka Cerablate)
• teplotne riadené aplikácie vysokofrekvenčného prúdu cez generátor Biotronik resp. Medtronic Atakr

Vlastnú diagnostiku aj ablačnú liečbu sme realizovali v jednom sedení. EFV sme potvrdili mechanizmus SVT ako ortodrómnu atrioventrikulárnu reentry tachykardiu na podklade AD s dekrementálnym vedením. Lokalizácia atriálnej inzercie AD bola nasledovná: vpravo posteroseptálne v oblasti ostia CS - 8 pac., vpravo posterolaterálne - 1 pac., vena cordis media - 1 pac., vľavo posteroseptálne - 1 pac.
RF katétrovou abláciou sme dosiahli akútnu úspešnosť 100%, bez event komplikácií (u 8 pac. v 1. sedení, u 1 pac. s dvojitou atriálnou inzerciouAD v 2. sedení). Procedurálne údaje RF katétrovej ablácie boli nasledovné: trvanie :180 ± 115 min, fluoroskopický čas : 73 ± 61 min, počet RF aplikácií :18 ± 17, kumulatívna intrakardiálne aplikovaná energia : 7285 ± 12547 J. Počas sledovania v trvaní 15 ± 22 mesiacov sú všetci pacientibez recidívy arytmie.
Záver: RFKA je veľmi účinná a bezpečná liečba PJRT. Vo svetle refraktérnosti tejto arytmie na farmakologickú liečbu predstavuje pri tejto arytmii RFKA kuratívnu metódu prvej voľby

21
INCIDENCIA SICK SINUS SYNDROME U PACIENTOV HOSPITALIZOVANÝCH PRE NÁHLU CIEVNU MOZGOVÚ PRÍHODU
Kasper J, Mikla F, Murín J.
I. interná klinika, FN a LFUK Bratislava

Autori podávajú prehľad výskutu sick sinus syndrome u pacientov hospitalizovaných pre náhlu cievnu mozgovú príhodu. Do súboru zaradili 60 pacientov, u ktorých bola neurologicky verifikovaná náhla cievna mozgová príhoda. Pacientov vyšetrili elektrokardiograficky, Holterovým monitorom, echokardiografickým vyšetrením za účelom diagnostiky trombov v ľavej predsieni. Pacienti mali tiež vykonanú sonografiu karoitíd a cievna mozgová príhoda bola u nich potvrdená CT vyšetrením mozgu.
Na základe takéhoto algorytmu u 22 z nich stanovili indikáciu na trvalú kardiostimuláciu pre sick sinus syndrome.

22
INTERVENČNÝ MANAŽMENT PACIENTOV S REFRAKTÉRNYM FLUTTEROM PREDSIENÍ V KONTEXTE ORGANICKÉHO OCHORENIA SRDCA
Urban L, Margitfalvi P, Lukáč P, Malacký T, Hatala R.
Oddelenie porúch rytmu, SÚSCH Bratislava

Počas 17 mesiacov sme na OPR SÚSCH hospitalizovali 25 pacientov s AFLUT (17 mužov, 8 žien s priemerným vekom 56 ± 12 rokov). 13 pacientov sme indikovali na EFV v ablačnej pohotovosti, ostatní 12 medikamentózne alebo elektricky vertovaní na SR a ponechaní na chronickej AA liečbe. Priemerné trvanie arytmie u chorých, ktorí sa podrobili EFV bolo 51,7 ± 32,6 mesiacov, arytmia bola refraktérna na podávanie 3,8 ± 1,3 antiarytmík (AA). U všetkých intervenčne riešených pacientov sme zistili organické ochorenie srdca (art.hypertenzia 9 pacientov, ICHS 5 pacientov, korigovaný DPS jeden pacient, prolaps mitrálnej chlopne jeden pacient) EFV sme verifikovali AFLU typ I s priemerným CL 238 ± 29,6 ms, aktiváciu proti smeru hodinových ručičiek sme 68,8 % pacientov, v smere hodinových ručičiek u 25 % a obojsmernú aktiváciu u 6,2 % pacientov. U týchto pacientov sme realizovali spolu 18 ablačných sedení (priemerne 1,4). U 66,7 % sme realizovali abláciu v incesantnom flutteri, u ostatných počas stimulácie CS postsept. Bidirekčný blok vedenia cez istmus PP sme dosiahli u 56 % pacientov. Fluoroskopický čas bol 52,3 ± 35,7 minút, priemerné trvanie procedúry 181 ± 73 minút, a v priemere bolo aplikovaných 39 ± 21 RF pulzov.
Počas následného sledovania (priemerné trvanie 7,6 ± 3,6 mesiaca) bolo 8 pacientov (62 %) bez recidívy. U 5 pacientov sa nepodarilo AFLU eliminovať napriek opakovanému pokusu o abláciu a to i napriek dosiahnutému bidirekčnému bloku u 4 z nich. U 1 pacienta s neúspešnou abláciou sme realizovali abláciu AV uzla s implantáciou trvalého kardiostimulátora vrežime VVIR. U 7 pacientov (z toho 4 s úspešnou abláciou AFLUT) bol počas postablačného sledovania dokumentovaný paroxyzmus fibrilácie predsiení. Trvanie AFLUT pred abláciou bolo signifikantne dlhšie u pacientov s neúspešnou abláciou ( 63 ± 35,5 vs. 42 ± 29 mesiacov).
Záver:

1. V našom súbore 25 konzekutívnych pacientov s AFLUT sme intervenčné riešenie indikovali v 52 %.
2. Všetci títo pacienti mali AFLUT I typu pri organickom ochorení srdca. AFLUT sa podariloeliminovať u 62 %.
3. Dosiahnutie bidirekčného bloku vedenia cez istmus PP má 40 % špecificitu a 63 % senzitivitu ako parameter dlhodobej úspešnosti RFKA.
4. Úspešná eliminácia AFLUT nezabránila recidíve AFIB u 50 % pacientov, AFIB však nevyžadovala podávanie inej AA liečby ako betablokátorov.

Klinický dopad: Použitím intervenčného elektrofyziologického prístupu v neselektovanej skupine pacientov s AFLUT na podklade organického ochorenia srdca je možné očakávať dôslednú eradikáciu arytmie cca u 1/5 pacientov a podstatné klinické zlepšenie cca u 1/3 pacientov.

23
RÁDIOFREKVENČNÁ KATÉTROVÁ ABLÁCIA PREDSIEŇOVÝCH TACHYKARDIÍ
Urban L, Hatala R, Lukáč P, Fridrich V, Malacký T, Margitfalvi P.
Oddelenie porúch rytmu, SÚSCH Bratislava

Počas 17 mesiacov sme na OPR SÚSCH hospitalizovali 20 pacientov s ektopickou atriálnou tachykardiou, 8 mužov,12 žien s priemerným vekom 41 ± 21 rokov). Priemerné trvanie arytmie u chorých, ktorí sa podrobili RF ablácii, bolo 12 ± 7,6 mesiacov, arytmia bola refraktérna na podávanie 1,8 ± 0,9 antiarytmík (AA). Organické ochorenie sme zistili u 9 pacientov (art.hypertenzia 4 pacienti, ICHS 3 pacienti, korigovaný DPS jeden pacient, prolaps mitrálnej chlopne u jedného pacienta, aortálna a mitrálna insuficiencia I.st. jeden pacient, prekonaná myokarditída jeden pacient), u 3 pacientov sme diagnostikovali tachykardiomyopatiu. Všetkých pacientov sme indikovali na EFV v ablačnej pohotovosti. U 10 pacientov sme ablačné riešenie nerealizovali vzhľadom na nález nereprodukovateľnej indukcie, nepretrvávajúci charakter alebo hemodynamickú intoleranciu arytmie resp. opakované degenerácie AT do fibrilácie predsiení. V prvom prípade sme upustili od RFKA pre bezprostredne paranodálnu lokalizáciu fókusu s vysokým rizikom lézie AV uzla. Na ablačné riešenie atriálnej tachykardie, ktorá mala v 70 % incesantný charakter, bolo indikovaných 10 pacientov (2 pacienti s OOS). Priemerné trvanie AT od jej zistenia bolo 12 ± 7,6 mesiacov. Fókus AT sa v 60 % nachádzal v pravej predsieni a v 40 % v ľavej predsieni. Priemerný CL AT bol 393 ± 106 ms, pričom signifikantne dlhší bol u ľavopredsieňových tachykardií (435 ± 83 ms vs. 365 ± 117 ms). U 95 % pacientov bolo zaznamenané počas výkonu 1:1 vedenie cez AV uzol. Komplikácie sa nevyskytli. Ektopický fókus sme lokalizovali pomocou identifikácie miesta s maximálnou predčasnosťou elektrogramu (EG). Priemerná hodnota predčasnosti atriálneho EG voči začiatku P vlny na povrchovom EKG v mieste úspešnej aplikácie bola 32,1 ± 10,7 ms, trvanie EG v tomto mieste bolo 38,6 ± 7,5 ms. V 70 % (7 pacientov, z toho 6 bez OOS) bola ablácia akútne úspešná (4 fókusy v CP, 3 v PP). Počas follow up 6,8 ± 4,2 mesiaca boli 2 pacienti bez recidívy abnormálnej ektopickej atriálnej aktivity, u 3 pretrvávala klinicky nezávažná ektopická aktivita, u jedného pacienta s pôvodne incesantnou formou boli dokumentované sporadické paroxyzmy AT, u jedného pacienta došlo k recidíve incesantnej AT (u pacienta je plánovaná opakovaná ablácia). Ektopický fókus v ĽP sme ablovali u 2 pacientov transeptálnym prístupom a u 2 pacientov retrográdnym transaortálnym prístupom (fókusy boli v inferiornej časti CP). Priemerný fluoroskopický čas bol 68,4 ± 37,4 minút, priemerné trvanie procedúry bolo 79 minút a v priemere bolo aplikovaných 13,8 ± 14,1 RF pulzov.
Záver: RFKA predstavuje bezpečnú liečebnú metódu voľby refraktérnych unifokálnych ektopických tachykardií, osobitne u pacientov bez OOS.

24
VYUŽITIE ABLAČNÝCH TECHNÍK V LIEČBE SUPRAVENTRIKULÁRNYCH TACHYKARDIÍ
Stančák B, Mišíková S, Komanová E, PáIka J, Pella J.
III. interná klinika FN L. Pasteura,Košice

Ablačná liečba tachykardií refraktérnych na farmaká sa v posledných rokoch považuje za metódu voľby. V časovom rozpätí od marca 1984 do júna 1998 sa 75 pacientov s recidivujúcimi supraventrikulárnymi dysrytmiami podrobilo ablačnému zákroku. Priemerný vek bol 61,9 ± 14,2 rokov (rozpätie 22 – 81 rokov). Prví 13 pacienti podstúpili abláciu AV junkcie jednosmerným (DC) prúdom. Od mája 1994 sa vykonávala ablácia aplikáciou rádiofrekvenčného (RF) prúdu. Pri ablácii AV-junkcie bola úspešnosť 97 %. Pri selektívnej ablácii atriálneho flutteru a AV nodálnej reentry tachykardie bola úspešnosť 100 %, u pacientov s atrioventrikulárnou recipročnou tachykardiou na podklade akcesórnej dráhy bola nižšia. Hladiny enzýmov AST a CK v sledovaných časových intervaloch boli významne vyššie pri DC ablácii ako pri RF metóde. Porovnaním oboch metód nebol zistený významný rozdiel v účinnosti, RF metóda však spôsobuje menší rozsah myokardiálneho poškodenia. Záverom je možné zhrnúť, že katétrové techniky liečby tachykardií sú účinným a bezpečným spôsobom liečby refraktérnych dysrytmií, pričomrádiofrekvenčná metóda má výrazné prednosti.

25
EDUKÁCIA PACIENTA S KARDIOSTIMULÁTOROM
Černejová E.
Kardiostimulačné centrum, NsP F.D. Roosevelta BanskáBystrica

Uvedomujeme si, že nie každý človek sa dokáže so svojím ochorením hneď vyrovnať a postarať sa o seba. Sú pacienti, ktorí by to vedeli, ale radšej sa spoliehajú na pomoc druhých, naopak mnohí pacienti by sa chceli postarať o seba sami, ale nevedia ako. V takomto prípade sa dostáva do popredia jedna z rolí sestry , sestra ako učiteľka.
Hlavný dôvod prečo bol pacientovi implantovaný kardiostimulátor je vo väčšine prípadov bradykardická porucha srdcového rytmu. I keď je pacient istený kardiostimulátorom, je potrebné sledovanie pulzu z dôvodu včasného zistenia nesprávnej činnosti kardiostimulátora a to hlavne pre zlyhávanie energetického zdroja kardiostimulátora.
Preto cieľom edukačného procesu bolo, aby pacient získal potrebné vedomosti a zručnosti v týchto oblastiach:

• naučiť sa správnu techniku merania pulzu
• vybrať správne miesto merania pulzu
• rozoznať zmenu pulzu (pravidelnosť – nepravidelnosť)
• namerané hodnoty vedieť zaznamenať do tabuľky.

26
NEZVLADNUTELNÁ KOMOROVÁ TACHYKARDIE JAKO INDIKACE TRANSPLANTACE SRDCE
Pilná M.
Klinika kardiológie, IKEM Praha

Pacienti, kterí jsou hospitalizováni na antiarytmické jednotce IKEM Praha, trpí závažnými poruchani srdečního rytmu – bradyarytmiemi a tachyarytmiemi. Podle výsledku provedených diagnostickych testů, s ohledem na celkový stav nemocných, základní kardiální onemocnení a závažnost příznaků, volíme vhodnou léčebnou metodu – farmakologickou, nefarmakologickou nebo jejich kombinaci. Ve svém sdělení se chci zaměřit na méně obvyklé řešení stavu pacienta s nezvládnutelnými běhy komorové tachykardie (KT). Jedná se o 48-letého pacienta, který během hospitalizace na spádové chirurgii pro chylózní peritonitidu prodělal v únoru 1993 anteroseptální Q-IM s vývojem aneurysmatu, dilatace a těžké dysfunkce LK. Od té doby se datovaly recidivy hemodynamicky závažných KT vznikajících i přes léčbu vysokými dávkami amiodarónu, které vždy vyžadovaly elektrickou kardioverzi. Z tohoto důvodu byl pacient předán na naše pracovišťe k vyšetření. Nález nebyl shledán vhodným k revaskularizaci myokardu a vzhledem k různým morfologiím KT ani k chirurgické či katetrizační ablaci aryhnogénniho substrátu. Proto byl nemocnému v září 1993 thorakotomicky implantován kardioverter-defibrilator (ICD) se dvěma „patch” elektrodami na obou komorách. V květnu 1995 byla po atakách KT (SF nad 130/min) nezrušených ani opakovanými výboji ICD zjistěţna deformace a dislokace elektrodového systému. Proto byl nemocnému implantován nový elektrodový systém i nový přístroj s možností antibradykardické a antitachykardické stimulace. Pro pokračující paroxysmy rychlé KT i pomalé KT (SF do 110/min) docházelo postupně k úpravě medikace (Selectol s Cordaronem byly nahrazeny Vasocardinem) a byla upravovana i programace ICD. Přesto závažné arytmie pokračovaly a v řijnu 1995 bylo pro téměř nepretržitou KT poprvé zvažováno zařazení do transplantačního programu. Stavnemocného se však podařilo stabilizovat podávanim Sotalexu, sedaci a přechodnou řízenou ventilaci. V květnu 1998 byl pacient přijat pro pokles energie baterie k výměně přístroje. Po výkonu došlo k “arytmicke bouři” rezistentní na podávání antiarytmik a jen částečně reagující na celkovou sedaci a řízenou ventilaci. Pacient byl proto zařazen do transplantačního programu jako urgentní kandidát a 21. 8. 1998 byla provedena úspěšná transplantace srdce. Přes komplikovanější pooperační průběh je v současné době stav pacienta stabilizován a dosud nebyla dokumentována žádná epizoda KT.
Závěr: Transplantace srdce je neobvyklým, avšak vysoce účinným řešením stavu pacienta s nezvladnutelnými behy KT, která dokáže výrazně zlepšit životní prognozu nemocného.

27
MANAŽMENT PACIENTOV S VERIFIKOVANOU ALEBO SUPONOVANOU KOMOROVOU TACHYARYTMIOU V PODMIENKACH ODDELENIA PORÚCH RYTMU SÚSCH BRATISLAVA
Lukáč P, Margitfalvi P, Malacký T, Urban L, Hatala R.
Oddelenie porúch rytmu SÚSCH, Bratislava

Náhla srdcová smrť, v 85 % na podklade komorových tachyarytmií (KT), je príčinou viac ako 54 % všetkých kardiovaskulárnych úmrtí. Optimálna liečebná stratégia má preto zásadný vplyv na prežívanie a prognózu týchto pacientov. V tejto práci analyzujeme 57 konzekutívnych pacientov s klinicky a/alebo pri elektrofyziologickom vyšetrení dokumentovanou pretrvávajúcou KT vyšetrených a terapeuticky doriešených na Oddelení porúch rytmu SÚSCH. Terapeutický algoritmus vychádzal z výsledkov programovanej stimulácie komôr (PSK) za bazálnych podmienok (37 vyšetrení) a/alebo pri farmakologickej antiarytmickej liečbe (pri amiodaróne (A) 38 vyšetrení, pri sotalole 8). PSK sme realizovali u 54 pacientov. U pacientov, ktorí neboli kandidáti na implantáciu AICD (kontraindikácia veku, iného ochorenia, nesúhlas pacienta) sme pri pozitivite bazálnej PSK opakovane PSK pri antiarytmickej liečbe nerealizovali a pacienti zostali na empirickej liečbe amiodarónom (9 pacientov). Trom pacientom sme hneď po pozitívnej bazálnej PSK indikovali implantáciu AICD. Zvyšných pacientov indukovateľných pri PSK bazálne sme vyšetrili opakovane pri A (21). Pacientom vyšetreným pri A (21 pacientom po pozitívnej bazálnej PSK a 16 pacientom bez bazálnej PSK, lebo boli prijatí na terapii A) s pozitívnym nálezom s výnimkou 3 bol implantovaný AICD (29 pacientov). Prinegatívnom výsledku PSK pri terapii A sme doporučili túto antiarytmickú liečbu, ak bolo realizované bazálne vyšetrenie (4 pacienti). Ak bazálne vyšetrenie nebolo realizované, bol implantovaný AICD (jeden pacient). Celkovo 35 pacientov dostali AICD, z nich 26 súčasne A a 23 betablokátor. U 3 pacientov sme verifikovali kauzálnu úlohu bradykardie ako spúšťacieho mechanizmu malígnej tachyarytmie – títo dostali kardiostimulátor (DDDR). Zvyšných 19 pacientov ostalo na antiarytmickej liečbe amiodarónom (13 pacientov), sotalolom (3) alebo iným betablokátorom (8). Na konci sledovaného obdobia (20 mesiacov) pri tejto stratégii prežívalo 54 z 57 pacientov.