V dňoch 26. – 30. augusta 2000 prebiehal v Amsterdame XXII. Kongres Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC). V tomto roku, keď ESC oslavuje 50 rokov svojej existencie, bolo podobne ako v roku 1999 celkove prihlásených obrovské množstvo súhrnov – 8667, prijatých bolo 2 723 (859 prednášok, 1 852 posterov a 12 PC demonštračné sekcie), teda asi 1/3. 84,9% abstraktov bolo prijatých zo 47 krajín ESC a 15,1% z ďalších 44 krajín sveta. Je potešiteľné, že v tomto roku mierne stúpla akceptácia prác zo Slovenska – celkove 7 prijatých prác z 33 prihlásených (0.38%) oproti roku predchádzajúcemu – 5 prác zo slovenských pracovísk. Ide o nasledovné práce: Advantages of transcatheter secundum atrial septal defect closure in adults: a comparative study between transvenous and surgical correction (I. Šimková a spol., – SUSCH a DKC, Bratislava), Colour-duplex ultrasound assessment of left internal mammary artery graft after coronary bypass surgery (I. Riečanský a spol. – SUSCH, Bratislava), Ventricular arrhythmias following coronary artery occlusion in rats: is diabetic heart more sensitive to ischaemia? (T. Ravingerová a spol. – SAV, Výskumný ústav srdca, Bratislava, Fyziologický ústav Praha, ČR), NO-related endothelial dysfunction triggers angiogenesis in the rat heart independently on the development of NO-deficient hypertension (L. Okruhlicova a spol. Výskumný ústav srdca, SAV, Bratislava, Ústav normálnej a patologickej fyziológie, SAV), High predictivity of simultaneous finding of both aortic plaque and mitral annular calcium for embolic stroke and total cardiac death in 2 years follow-up (G. Kamensky a spol. – ONKD, Neurologická klinika a Interné oddelenie, NsP Ružinov, Bratislava), Involvement of the heart in newborns of diabetic mothers (A. Jurko Jr a spol. – Detská klinika, Martin) a Decreased orthostatic tolerance paralleled by increased symphatetic drive in well trained normal adults (R. Hatala a spol. – SUSCH, Výskumný ústav endokrinologický, SAV, Nemocnica Ministerstva obrany SR, Výskumný ústav experimentálne endokrinológie, SAV v Bratislave).

Pre porovnanie – akceptácia prác z Českej republiky – prihlásených 69 prác, prijatých 15 (0,80 %), z Maďarska – 101/ 19 (1,17%), Poľska – 404/82 (4,66%). Najmä Poľsko, ale aj Maďarsko má relatívne slušnú akceptáciu.

HOT Line štúdie. Ako to už býva tradíciou na ESC kongresoch najviac očakávané sú výsledky veľkých štúdií, ktoré bývajú prezentované na sekciách Hot Line. Tento rok nebol výnimkou. Zaujímavých prezentácií bolo niekoľko. Štúdia COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival) hodnotila efekt Carvedilolu nasadeného už na liečbu ACE-I na veľké kardiálne príhody u pacientov so srdcovým zlyhaním NYHA II-IV. – prezentoval Milton Packer (USA). Ide o dvojito-slepú, randomizovanú, placebom kontrolovanú štúdiu, kde bolo sledovaných 2 289 pacientov so srdcovým zlyhaním (priemerná EF bola menšia ako 25%). Priemerný čas sledovania bol 28 mesiacov. Štúdiu predčasne ukončil v marci 2000 nezávislý Výboro pre sledovanie bezpečnosti, keďže v tomto období bol preukázaný priaznivý efekt Carvedilolu oproti placebu. Štúdia ukázala veľmi podobný stupeň redukcie mortality (35 %) ako Merit HF (34%) a CIBIS II (34%). Pri analýze podskupiny pacientov s EF menšou ako 15% bola 36% redukcia mortality a u pacientov s retenciou tekutín + 3x hospitalizovaných za posledný rok až 50 %. Výsledky štúdie ukázali dobrú toleranciu liečby Carvedilolom. Výsledky ukazujú, že ak sa počas troch rokov bude liečiť carvedilolom 1000 pacientov so srdcovým zlyhaním a EF menšou ako 20%, liečba zachráni 200 životov. Autori, vzhľadom na negatívne výsledky BEST štúdie s Bucindololom, predpokladajú, že nejde o tzv. class effect betablokátorov.

Nemenej zaujímavou bola štúdia ASAP (Effects of Atorvastatin and Simvastatin on Atherosclerosis Progression in Patients with familiar hypercholesterolemia) – T. J. Smilde a spol. (Amsterdam). Dvojito-slepá, randomizovaná štádia u 325 pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou (FH). Cieľom bolo posúdiť, či štandardná hypolipidemická liečba (simvastatín 40 mg denne) alebo až agresívna hypolipidemická liečba (atorvastatín 80 mg denne) je schopná zastaviť progresiu aterosklerózy u pacientov s FH. Autori merali prospektívne duplexnou sonografiou tzv. IMT (Intima media thickness ratio, normálne hodnoty 0,5 – 0,7). Na začiatku štúdie obe randomizované skupiny mali podobné IMT (atorvastatín 0,93, simvastatín 0,92). Počas dvojročného sledovania došlo v skupine so štandardnou liečbou (40 mg simvastatín) k zmierneniu (teda nie k zastaveniu) progresie aterosklerózy (+0,036), kým v skupine s agresívnou liečbou došlo k úplnej reverzii progresie aterosklerózy (-0.031). Rozdiel bol – 66% (p = 0,0001). Pri hodnotení výskytu nežiaducich účinkov sa nenašli štatisticky významné rozdiely. Výsledky štúdie naznačujú, že účinok štandardne dávkovanej liečby nemusí byť optimálny. Ďalšie štúdie, ktoré v súčasnosti prebiehajú, dajú odpoveď aj na túto dôležitú otázku.

Pahor M. (USA) prezentoval výsledky metaanalýzy viacerých antihypertenzívnych štúdií s cieľom porovnať účinnosť kalciových antagonistov v porovnaní s ostatnými antihypertenzívami. Do metaanalýzy boli zaradené iba štúdie s dostatočnou výpovednosťou (napr. ABCD, FACET, INSIGHT, MUST, STOP-2, MIDAS, NORDIL, CASTEL) a štúdie, ktoré poskytli podrobné údaje na realizáciu metaanalýzy (jediná štúdia, ktorej autori neposkytli data, a preto aj nebola zaradená, bola štúdia TOMHS). Celkový počet pacientov zaradených do metaanalýzy bol 27 743, čo poskytovalo adekvátnu štatistickú vypovedaciu schopnosť. Výsledky: kalciové blokátory viedli k štatisticky významnému zvýšeniu kardiálnych príhod (AIM) o 27%, (p = 0,003) oproti iným antihypertenzívam, a všetkým KVS príhodám o 11 %. Neboli rozdiely v mortalite (p = 0,59), ani vo výskyte NCMP. Na základe zistených výsledkov autori neodporúčajú kalciové blokátory ako lieky prvej línie pre liečbu hypertenzie. Odporúčajú ich indikovať v tých prípadoch, keď iné antihypertenzíva nie sú dostatočne účinné. Predpokladám, že možno v krátkom čase očakávať značnú diskusiu na túto staro-novú tému. Kritické slová k výsledkom metaanalýzy v diskusii sa týkali predovšetkým možného miešania krátko- a dlhoúčinkujúcich kalciových antagonistov, čo môže ovplyvniť tieto výsledky. Podrobnejšie údaje však zatiaľ nie sú k dispozícii.

EUROESPIRE (European Action on Secondary Prevention through intervention to Reduce Events) – D.A.Wood (Londýn). Prierezová štúdia z 15 krajín, 48 centier so zameraním na životný štýl, rizikové faktory a ich manažment u 5 269 pacientov s ICHS. Hlavné výsledky so zameraním na fajčenie, obezitu, manažment diabetu a hyperlipidémie a profylaktickej liečby vzhľadom na publikované odporúčania o prevencii ICHS. Porovnanie výsledkov z rokov 1995–6 versus 1999: dosiahnutie adekvátnej hladiny cholesterolu – 41%, obezita – 35 vs 33%, betablokátory – 54 vs 66%, ACE-I – 30 vs 43%, hypolipidemiká – 32 vs 63%. Diabetes mellitus 1999 – 33%, dosiahnutie cieľového TK 1999 – 50%, fajčenie – 20%. Záver: Napriek intenzívnejšej terapii neuspokojivé výsledky v oblasti manažmentu rizikových faktorov ICHS. Relatívne prekvapivým je však výsledok až 50 % adekvátne liečených hypertonikov, čo je podstatne vyššie číslo ako boli doteraz celosvetovo publikované.

Zaujímavou bola sekcia „Redukcia rizika betablokátormi pri nekardiochirurgických operáciách“. Kardiálne príhody sú hlavnou príčinou perioperačnej i neskorej pooperačnej mortality veľkých cievnych operácií. 30-dňová pooperačná mortalita u starších osôb po vaskulárnej operácii je 5 – 6 %, pričom 5-ročná mortalita po veľkej cievnej operácii má až 45 % mortalitu (Mangano DT, Anaesthesiology 1990,72:153-184). IR Thomson IR (Winnipeg, Kanada): Aké sú kardiálne riziká nekardiálnej operácie? Medzi najzávažnejšie kardiálne perioperačné a pooperačné komplikácie patrí kardiálna smrť, nefatálny IM, nestabilná angína pektoris, srdcové zlyhanie a komorové arytmie. Prítomnosť hemodynamicky významnej koronárnej stenózy je závažným rizikom vzniku perioperačnej ischémie alebo infarktu. Pooperačné ischemické EKG zmeny segmentov ST sú hlavným prediktorom perioperačného IM, pričom riziko narastá s dĺžkou ich pretrvávania (vysoké riziko pri trvaní dlhšom ako dve hodiny). Pooperačnú ischémiu často sprevádza tachykardia, ktorú spôsobuje stres samotného chirurgického výkonu. Aké sú možnosti redukcie rizika? V súčasnosti je málo dôkazov o tom, že profylaktická revaskularizácia PTCA alebo CABG vedú k redukcii perioperačného rizika. Účinnú redukciu mortality v súčasnosti preukázali iba betablokátory, ktoré zabezpečujú srdcovú frekvenciu nižšiu ako 80/min. Najdôležitejším perioperačným monitoringom u vysoko rizikových pacientov je EKG (zvody II, V4 a V5). Veľmi výhodné je použiť automatické zariadenie na analýzu ST trendov na monitoring na posúdenie trvania perioperačnej ischémie. Invazívny monitoring by mal byť rezervovaný najmä pre pacientov s dysfunkciou ĽK. Poldermans D (Rotterdam): Preukázaný benefit bisoprololu u pacientov s cievnou chirurgiou: the DCREASE study. Randomizovaná multicentrická štúdia na posúdenie vplyvu perioperačnej blokády betaadrenoreceptorov na incidenciu kardiálnej smrti a nefatálneho IM do 30 dní pooperačne. Vysoko rizikoví pacienti boli selektovaní na základe prítomnosti klinických rizikových faktorov a pozitivity dobutamínovej záťažovej echokardiografie. Pacienti boli randomizovaní na štandardnú perioperačnú starostlivosť a štandardnú starostlivosť + bisoprolol (liečba bisoprololom sa začala týždeň pred operačným výkonom a pokračovala minimálne ďalších 30 dní. Iniciálna dávka bola 5 mg, po týždni sa dávka zvyšovala na 10 mg 1x denne, ak pulzová frekvencia bola vyššia ako 60/min). Celkove bolo skrínovaných 1 351 pacientov a 846 malo 1 alebo viac RF. Z nich 173 malo pozitívny výsledok dobutamínovej echokardiografie. 59 bolo randomizovane zaradených na bisoprolol a 53 na štandardnú liečbu. Kým v bisoprolovej (BIS) skupine zomreli z kardiálnych príčin dvaja pacienti (3,4%), v skupine štandardne liečených (ŠDAN) zomrelo 9 pacientov (17%, p = 0,002). Nefatálny IM v skupine BIS žiaden, v skupine ŠTAN 9 (17%). Takže úmrtia z kardiálnych príčin alebo nefatálny IM sa vyskytli v skupine s BIS u dvoch pacientov (3,4%), kým v skupine ŠTAN 18 pacientov (34 %, p = 0,001). Pridanie bisoprololu viedlo k redukcii peri- a pooperačného úmrtia z kardiálnych príčin, ako aj k redukcii výskytu IM. Marwick TH. (Brisbane, Australia). Stratifikácia pacientov na nekardiálny chirurgický výkon. Viaceré štúdie identifikovali klinické prediktory pooperačných komplikácií (Goldman, Detsky, Eagle). Najaplikovateľnejšie autor považuje Eaglove kritériá – vek nad 70 rokov, anamnéza AP a DM, srdcového zlyhania, stav po O-IM. Neprítomnosť týchto faktorov identifikuje skupinu s nižším rizikom KV príhod a prítomnosť jedného, stredné riziko. Záťažové testovania: záťažové EKG – prítomnosť SZ zmien pri nízkom stupni záťaže identifikuje zvýšené operačné riziko (limitácia – nízka senzitivita – 68%). Záťažová echokardiografia, najčastejšie farmakologická, má podstatne vyššiu senzitivitu i negatívnu prediktívnu hodnotu (93–100%). Perfúzna scintigrafia – podobnú vypovedaciu silu ako záťažové echo. Možné intervencie: (a) zrušenie operácie, ak je operačné riziko príliš vysoké, (b) intenzívny monitoring – ak vznikne ischemická príhoda, začať antiischemickú liečbu, prípadne urgentnú koronárnu intervenciu bezprostredne pooperačne, (c) revaskularizácia – neexistujú randomizované štúdie, ktoré by potvrdili oprávnenosť tohto prístupu v súčasnosti.