Odporúčané postupy v diagnostike a manažmente akútnej pľúcnej embólie

Koordinačný výbor pre pľúcnu embóliu, Európska kardiologická spoločnosť:
Ústredná skupina autorov: A. Torbicki (predseda), E. J. R. van Beek (redaktor), B. Charbonnier, G. Meyer, M. Morpurgo, A. Palla a A. Perrier
Členovia: N. Galie, G. Gorge, C. Herold, S. Husted, V. Jezek , W. Kasper, M. Kneussel, A. H. Morice, D. Musset, M. M. Samama, G. Simonneau, H. Sors, M. de Swiet a M. Turina
Interní recenzenti: G. Kronik, J. Widimsky

OBSAH

Predslov

Predložené odporúčané postupy zostavil Koordinačný výbor pre pľúcnu embóliu pri Európskej kardiologickej spoločnosti (EKS) podľa návrhu ústredia Pracovnej skupiny pre pľúcnu cirkuláciu a funkciu pravej komory.

Úvod

Pľúcna embólia (PE) predstavuje nezanedbateľný medzinárodný zdravotnícky problém s odhadovanou incidenciou viac ako 100 000 prípadov za rok vo Francúzsku, so 65 000 prípadmi medzi hospitalizovanými pacientmi v Anglicku a Walese a s najmenej 60 000 novými prípadmi ročne v Taliansku. Stanovenie diagnózy je neraz náročné, PE často býva nepovšimnutá. Mortalita neliečenej pľúcnej embólie (PE) je približne 30 %, ale adekvátnou (antikoagulačnou liečbou) liečbou sa dá zredukovať na 2 – 8 %. Hlboká venózna trombóza (HVT) a PE tvoria častú príčinu morbidity a mortality po chirurgických výkonoch, poraneniach, pôrodoch a pri rôznych chorobných stavoch (1, 2). Napriek tomu množstvo prípadov prebehne nespoznane, a preto bez liečby a s vážnymi následkami. V skutočnosti sa prevalencia PE v postmortálnych nálezoch (približne 12 – 15 % hospitalizovaných) za posledné tri desaťročia podstatne nezmenila (3). Keďže moderná medicína zlepšuje prežívanie pacientov s malignitou a kardiorespiračnými ochoreniami, možno očakávať, že pľúcna embólia bude čoraz častejším klinickým problémom.

V perakútnom štádiu môže byť PE fatálna: aktuálna štúdia ICOPER (4), ktorá priebežne zahrnula 2 454 pacientov s akútnou pľúcnou embóliou liečených v 52 nemocniciach, zistila až 17,5 % celkovú mortalitu za obdobie troch mesiacov. Niekedy PE predstavuje „zásah z milosti“, ktorý je príčinou smrti u pacientov s infaustnou prognózou. Napriek tomu v 27 – 68 % rôznych súborov pitvaných (5) to boli úmrtia, ktorým bolo možné predísť. Z dlhodobého hľadiska existuje riziko rozvoja pľúcnej hypertenzie z rekurentnej embolizácie, respektíve z absencie reperfúzie pľúcneho riečiska (6).

O odhadovanom výskyte hĺbkovej flebotrombózy a pľúcnej embólie v populačne založených štúdiách zatiaľ referovalo len niekoľko krajín, avšak vzhľadom na rôznorodosť použitých kritérií a diagnostických znakov je nevyhutné dostupné údaje analyzovať s opatrnosťou (7). Incidenciu HVT a PE v bežnej populácii západného sveta možno v uvedenom poradí odhadnúť na 1,0 a 0,5/1000 obyvateľov/rok u (8). Určiť počet klinicky nemých – nefatálnych prípadov nie je možné. Využitie úmrtných listov s uvedením diagnózy pľúcnej embólie je absolútne nespoľahlivé (9). Okrem toho diskrepancie medzi diagnózou a pitevným nálezom nie sú výnimkou. Celkový počet nepredpokladaných PE zistených postmortálne neklesol dokonca ani v prípadoch, kedy bola akútna masívna, respektíve submasívna PE bezprostrednou príčinou smrti (2, 10). V sekčných štúdiách sa prevalencia nepredpokladaných PE, či už priamo alebo nepriamo smrteľných, pohybuje v rozmedzí 3 – 8 % (3, 11 – 14).

Metaanalýza 12 postmortem štúdií, ktoré prebehli v rokoch 1971 – 1995, odhalila, že viac než 70 % významných pľúcnych embólií ostalo klinicky nerozpoznaných (2, 15). Pretože pitva sa nevykonáva systematicky, sekčné štúdie prispievajú len malým podielom k ozrejmeniu prevalencie tromboembolickej choroby (TECH) alebo úmrtí v dôsledku PE. Väčšina prípadov PE sa v klinických štúdiách vyskytuje vo veku od 60 do 70 rokov na rozdiel od výskytu PE pri pitve v skupine 70 – 80-ročných (12 – 18).

Hlavné primárne a sekundárne rizikové faktory zodpovedné za vznik TECH sú uvedené v tabuľke 1 (19, 20). Ide zrejme o kombináciu rôznych faktorov navzájom; napriek tomu podľa údajov súčasného francúzskeho multicentrického registra (18) sa ukazuje, že takmer v jednom z dvoch prípadov PE a HVT sa nezaznamenal výskyt žiadneho klasického predispozičného faktora.

Vrodená predispozícia k trombóze sa považuje za vzácny stav, skutočná prevalencia je však neznáma. Mala by sa rozhodne zvažovať u pacientov s dokumentovanou neobjasnenou trombózou vo veku pod 40 rokov, s recidivujúcou HVT alebo PE a s pozitívnou rodinnou anamnézou (6). Doposiaľ identifikované najčastejšie genetické defekty sú: rezistencia na aktivovaný proteín C (APC-R; až 90 % prípadov na podklade bodovej mutácie faktora V) (21, 22), mutácia 20210A faktora II (23), hyperhomocysteinémia (24, 25) a deficit antitrombínu III, proteínu C a proteínu S (26, 27).

Incidencia HVT a PE narastá s vekom (28), tento trend môže vysvetliť vzťah medzi vekom a prítomnosťou iných chorobných stavov, ktoré samotné znamenajú vlastné rizikové faktory tromboembolizmu (malignita, infarkt myokardu a podobne) (29, 30).

Pokiaľ ide o imobilizáciu, už jej krátke trvanie (jeden týždeň) znamená predispozíciu pre venózny tromboembolizmus. Výskyt HVT medzi chirurgickými pacientmi sa odhaduje na 5 % v prípade herniotómie, 15 – 30 % v prípadoch veľkej brušnej chirurgie, 50 – 75 % pri operáciách bedrových fraktúr, 50 – 100 % pri léziách miechy (31, 34). PE je vzácna po izolovanej náhrade chlopne, ale nie je zriedkavá po chirurgickej revaskularizácii myokardu (3 – 9 % prípadov) (35, 36). Približne štvrtina všetkých pľúcnych embólií vzniká po prepustení z nemocnice, pričom častejšie práve v podskupine pacientov, ktorí podstúpili tzv. nízkorizikovú operáciu (37).

Riziko tromboembolickej choroby je päťkrát vyššie u tehotných žien, ako u ostatných žien porovnateľného veku, pričom 75 % hlbokých žilových trombóz sa vyskytuje pred pôrodom a 66 % pľúcnych embólií v popôrodnom období (38). Perorálne kontraceptíva zvyšujú riziko HVT trojnásobne, ale bazálna incidencia je medzi mladými ženami veľmi nízka (ročne približne 0,3/10 000) (39). Najnovšie zistenia poskytujú presvedčivé dôkazy o tom, že u užívateliek treťogeneračných orálnych kontraceptív (obsahujúcich buď desogestrel alebo gestoden, ako progestagénovú zložku), sa riziko tromboembolickej choroby zvyšuje na 1 – 2/10 000 ročne (40, 41). Toto riziko ďalej narastá v prítomnosti vrodenej trombofílie, napríklad rezistencie na aktivovaný proteín C. Postmenopauzálna hormonálna substitučná terapia sa tiež spája s trojnásobne vyšším rizikom tromboembolickej choroby, čo demonštruje väčšina ostatných prospektívnych štúdií (42, 43). Bazálne riziko je však opäť nízke (ročne asi 15/10 000 žien užívajúcich hormonálnu substitučnú terapiu). Väčšina odborníkov súhlasne tvrdí, že anamnéza žilového tromboembolizmu nie je absolútnou kontraindikáciou hormonálnej substitučnej terapie, osobitne u žien vykazujúcich vysoké riziko koronárnej choroby srdca, ak sa však u nich prednedávnom (menej ako jeden rok) nevyskytla tromboembolická príhoda. Napokon samotné fajčenie predstavuje nezávislý rizikový faktor pre pľúcnu embóliu, ako to nedávno preukázala štúdia Nurses´ (44).

Vzťah medzi tromboebolickou chorobou a potvrdenou neopláziou je známy, pričom najnovšie štúdie naznačujú, že u pacientov s tzv. idiopatickou pľúcnou embóliou sa asi v 10 % prípadov následne prejaví malignita (17). Pre pátranie po malignite u pacientov s PE stačí podrobné odobratie anamnézy, fyzikálne vyšetrenie, rutinné vyšetrenia, t. j. RTG hrudníka, krvný obraz a základný laboratórny skríning. Iné vyšetrenia sú konštantne bez prínosu (45 – 47).

Podľa klinických aj sekčných štúdií bol zdroj tromboembolizmu detekovaný len v 50 – 70 % prípadov, pretože tromby v žilách lýtka sú neinvazívnymi diagnostickými metódami ťažšie diagnostikovateľné, zároveň sa ani disekcia žíl postmortem pri autopsii nevykonáva rutinne (2, 16). Okrem toho kompletné uvoľnenie trombu a jeho migrácia nastáva predovšetkým u chirurgických pacientov (48), takže miesto pôvodu sa už vôbec nedá určiť. V prípadoch rozpoznaného zdroja tromboembolizmu je v 70 – 90 % jedna alebo viac trombóz v oblasti v. cava inferior – častejšie v úrovni femorálnych a iliackých žíl. Najnovšie údaje získané post mortem (15) poukazujú na vyšší počet tromboembolov, ktoré sa tvoria v pánvových žilách, konkrétne v periprostatickom a periuterinnom plexe.

Približne v 10 – 20 % prípadov sa emboly uvoľňujú z trombov lokalizovaných v oblasti vena cava superior. V poslednom období dochádza častejšie aj ku trombózam žíl horných končatín (15, 16, 49, 50), a to v dôsledku invazívnych a terapeutických procedúr (zavedené i. v. katétre, intravenózna chemoterapia a podobne). Pľúcna embólia bude pravdepodobne súvisieť s flebotrombózou horných končatín až v 40 % prípadov (52, 53). Kardiálny pôvod pľúcnej embólie má v celkovej incidencii choroby nepodstatné zastúpenie (15, 53).

Koreláciu medzi lokalizáciou trombózy s incidenciou a závažnosťou PE zaznamenala istá prospektívna klinická štúdia (54). V prípade, že HVT nepresahovala oblasť lýtka, incidencia PE bola 46 %, femorálnej lokalizácie dosiahla v 67 % a v prípade trombózy pelvických žíl až 77 %. Pri závažnom priebehu PE sa väčšina embolov uvoľnila z trombóz proximálnych žíl. Nezanedbateľné množstvo trombóz vzniká pôvodne v lýtku, odkiaľ nastáva ich progresia do proximálnych žíl a následne embolizácia (55).

Tabuľky 2 a 3 sumarizujú komplexné a multifaktoriálne zmeny respiračných a kardiovaskulárnych funkcií spôsobené akútnou pľúcnou embóliou. Za hemodynamické následky (presorické zmeny v pľúcnom a systémovom obehu, v pravej predsieni, zmeny minútového srdcového výdaja, pľúcnej cievnej rezistencie a koronárneho prietoku) sú zodpovedné jednak za rozsah embolizácie, ako aj prítomnosť či neprítomnosť preexistujúceho kardiovaskulárneho ochorenia (10, 56).

Zväčšenie afterloadu pravej komory (PK) pri masívnej PE zapríčiňuje zvýšenú prácu myokardu PK a vyššiu spotrebu O2. Zároveň dochádza k poklesu srdcového indexu, a to napriek primeranému tlaku krvi, konštantnému, resp. narastajúcemu preloadu PK a nezmenenej kontraktilite. Keďže systémový tlak v konečnom dôsledku klesá a tlak v PK sa zvyšuje, redukuje sa tlakový gradient medzi aortou a pravou komorou. Zhoršenie minútového výdaja ľavej komory nespôsobuje len samotná ischémia myokardu, ale ovplyvňuje ho aj komprimácia perikardu v dôsledku dilatácie PK a posun interventrikulárneho septa doľava (57). Nedávno uskutočnená štúdia u pacientov s pľúcnou hypertenziou potvrdila, že nárast afterloadu PK následkom obštrukcie pľúcnej cirkulácie spôsobuje kombináciu pravokomorového zlyhania s poklesom preloadu ľavej komory (58). Tieto zmeny spoločne s abnormálnou geometriou interventrikulárneho septa spôsobujú zníženie srdcového indexu. V prípade akútnej PE je obdobný sled udalostí oveľa viac vyjadrený, pretože nehypertrofovaná PK ťažšie prekonáva iniciálny vzostup afterloadu.

Pri akútnej, najmä masívnej pľúcnej embólii, hypoxémiu spôsobujú: (a) ventilačno-perfúzny nepomer; ventilačno-perfúzny pomer, ktorý je vyšší v hypoperfundovaných oblastiach, sa v niektorých hypoperfundovaných zónach, prípadne v častiach s atelektázou, znižuje; (b) intrapulmonálne alebo intrakardiálne skraty v dôsledku otvorenia preexistujúcich artério-venóznych anastomóz alebo cez foramen ovale patens; (c) zhoršená kyslíková saturácia venóznej krvi pre znížený minútový srdcový výdaj; (d) alterovaný difúzny komponent. Vo väčšine prípadov sa tieto mechanizmy pravdepodobne rôzne kombinujú, pričom ich významnosť determinuje prípadne aj prítomnosť preexistujúcej kardiopulmonálnej patológie (59, 60).

Embolizácia spravidla prebieha bez pľúcneho infarktu, takže pravý pľúcny infarkt je skôr výnimkou (48). Pľúcny infarkt sa takmer isto vyskytne u pacientov so zlyhávaním ľavej komory alebo s pľúcnym ochorením. Zakrvácanie do alveolov v dôsledku obturácie distálnych pľúcnych artérií a influxom krvi z brochiálnych artérií sa u väčšiny pacientov reštituuje bez pľúcneho infarktu. U pacientov s predchádzajúcim kardiálnym ochorením však môže progredovať do vzniku pľúcneho infarktu (61).

Nie je ľahké sledovať prirodzený priebeh stavu, ktorý je skôr syndrómom, ako presne definovanou chorobou a komplikáciou početných rôznorodých chorobných stavov. V akútnej fáze HVT sa raz vytvorený trombus môže buď rozpustiť, alebo expandovať, alebo embolizovať. Neliečená trombóza hĺbkových žíl lýtka recidivuje málokedy za predpokladu, že nevznikne proximálna extenzia. Avšak neprimerane liečená proximálna flebotrombóza sa spája s vysokým rizikom častých recidív (62).

PE sa vyskytuje ako izolovaná príhoda, alebo býva vo forme sukcesívnych (opakovaných) epizód. Prognózu možno zväčša ovplyvniť v akútnej alebo postakútnej fáze. V akútnom štádiu môže prvý atak končiť buď fatálne, alebo prebehne s viac či menej závažnými následkami, respektíve aj úplne asymptomaticky. Veľké emboly znamenajú všeobecne väčšiu hrozbu ako drobné emboly. Napriek tomu v ojedinelých prípadoch je embolizácia do periférnych vetiev pulmonálnych artérií, ktorá necháva hlavné kmene voľné, nielen príčinou dramatickej symptomatológie, ale môže dokonca privodiť náhlu a nečakanú smrť (63, 64). Osobitne riskantné obdobie rekurencie PE býva v prvých štyroch až šiestich týždňoch (11, 48, 65). Pri absencii antikoagulačnej liečby toto riziko významne vzrastá (66). Na výsledný stav prvého ataku PE z krátkodobého pohľadu, teda do značnej miery u prežívajúcich pacientov, vplýva skutočnosť, či bola alebo nebola začatá liečba. Realizáciu tohto kroku samozrejme podmieňuje včasné určenie diagnózy (66, 67). Mortalita neliečenej PE dosahuje 25 – 30 % (66). Takéto hodnoty udáva jedna dávnejšia štúdia, ktorá pravdepodobne sledovala pacientov s ťažším priebehom PE ako súčasné štúdie, a preto budú tieto údaje zrejme nadhodnotené. Napriek tomu nie sú k dispozícii a ani nebudú alternatívne údaje. Každú pľúcnu embóliu treba považovať za potenciálne fatálnu udalosť kvôli možnosti recidívy – bez zreteľa na závažnosť prvej epizódy. Incidencia či už fatálnych, alebo nefatálnych recidív PE klesá pri adekvátnej antikoagulačnej liečbe na menej ako 8 % (7, 66). Pričom prítomnosť voľne vlajúceho trombu proximálnej žilovej trombózy nemá na uvedené riziko vplyv (65).

Echokardiograficky detekované pravokomorové preťaženie je určujúcim činiteľom krátkodobej prognózy pri klinickom podozrení na PE (68, 69). Detekcia perzistujúceho foramen ovale je významným prediktorom ischemickej mozgovej príhody a morbidity u pacientov so závažnou PE (70). Prognostický význam mobilného trombu v pravom srdci zostáva naďalej neozrejmený (71 – 75). V najväčších štúdiách (71, 72), respektíve registroch (73), boli fatálne následky uvedené u 35 – 42 % pacientov s nálezom mobilného trombu v pravom srdci. Na druhej strane prítomnosť trombu v pravom srdci v jednej štúdii významne neovplyvnila včasnú a celkovú perhospitalizačnú mortalitu (75).

Masívnu PE zvyknú niekoľko týždňov predchádzať početné menšie pľúcne embólie, ktoré často unikajú pozornosti klinika (76). Množstvo pľúcnych embólií a infarktov rôzneho veku (čerstvé, v procese organizácie, respektíve už organizované) sa post mortem zistia v 15 – 60 % prípadov (11, 48). Dôležitý je údaj, ktorý svedčí pre sukcesívnu embóliu, pričom exitu sa mohlo predísť, keby sa včas stanovila diagnóza (11).

Diagnóza

PE je potenciálne fatálny patologický stav s variabilným klinickým obrazom (od hemodynamickej nestability po asymptomatický priebeh). Zhodnotenie pravdepodobnosti PE u vyšetrovaného jednotlivca na základe klinického obrazu má rozhodujúci význam pre interpretáciu výsledkov diagnostických testov a výber správnej diagnostickej stratégie. V 90 % prípadov je podozrenie na PE vyslovené na podklade klinických prejavov, akými sú dyspnoe, bolesť na hrudníku alebo synkopa, ktoré sa vyskytujú buď izolovane, alebo v kombinácii. V klasických súboroch 95 % pacientov s PE – bez predchádzajúceho kardiorespiračného ochorenia malo prejavy dyspnoe, tachypnoe alebo bolesť na hrudníku (78). Podobne v novších súboroch, v ktorých bolo zahrnutých aj 25 % pacientov s predchádzajúcim kardiorespiračným ochorením, sa u 97 % pacientov s PE vyskytla novovzniknutá dýchavica, bolesti na hrudníku, respektíve synkopa (79, 80). V 10 % prípadov bola PE suponovaná v situáciách s vysokým rizikom na základe náhodných rádiologických nálezov – na RTG snímke hrudníka alebo skene špirálového CT.

Prítomnosť alebo chýbanie rizikových faktorov pre výskyt tromboembolickej choroby má pri posudzovaní pravdepodobnosti pľúcnej embólie základný význam. Potrebné je si navyše uvedomiť, že riziko PE narastá s počtom prítomných rizikových faktorov. Napriek tomu PE vzniká často aj u jedincov, ktorí nemajú žiadne rizikové faktory (18). Jednotlivé znaky a príznaky klinického obrazu nemajú samostatne väčší význam, pretože nie sú ani špecifické, ani senzitívne (tabuľka 4). Skiagram hrudníka je zvyčajne abnormálny, pričom najčastejšími RTG nálezmi sú platničkové atelektázy, pleurálne výpotky alebo elevácia bránice. Hoci takýto RTG obraz nie je veľmi špecifický, skiagram poskytne predovšetkým informácie na vylúčenie iných príčin dyspnoe a bolestí na hrudníku. V štúdii PISAPED (80) náhle prerušenie (amputácia) cievnej kresby periférne od hílovej artérie, oligémia a infiltrát klinovitého tvaru s bázou ku pleure nálezy úzko súviseli s pľúcnou embóliou a boli prítomné v 15 – 45 % pacientov. Tieto údaje sú však v rozpore so zisteniami z predchádzajúcich súborov (78). V štúdii PISAPED (80) skiagram hrudníka interpretovalo šesť pneumológov – všetci špecialisti z oblasti diagnostikovania PE. Preto bude potrebné diagnostický prínos uvedených RTG znakov prehodnotiť aj za iných okolností. Pľúcnu embóliu bežne sprevádza hypoxémia, ale až 20 % pacientov s PE má normálne hodnoty parciálneho tlaku O2 (paO2). Pretože väčšina pacientov má aj hypokapniu, predpokladalo sa, že kyslíková alveolovo-arteriálna diferencia (D(A-a)O2) bude citlivejším indikátorom PE ako paO2. Klinické štúdie, ktoré ozrejmili, že až 15 – 20 % pacientov s potvrdenou PE vykazuje normálnu hodnotu D(A-a)O2, boli však sklamaním (79). Napokon prínosné sú aj EKG znaky preťaženia PK (obraz S1Q3, inverzia vlny T vo zvodoch V1-V3, BPTR). Zaznamenanie týchto zmien však svedčí pre závažnú PE a rovnako prítomné môžu byť pri preťažení PK z akejkoľvek inej príčiny.

Pretože diagnostická hodnota samostatných symptómov, znakov a nálezov bežne dostupných testov je nízka, mohlo by sa zdať, že klinický obraz je pri podozrení na PE nepoužiteľný. Proti tomuto tvrdeniu existuje rozsiahly súbor údajov. V skutočnosti však kombinácia týchto premenných, či už empirická alebo nepriama podľa vyšetrujúceho klinika (83 – 85), alebo na základe pravidla predikcie (80, 86 – 88), umožňuje pomerne presné zatriedenie pacientov s podozrením na PE do troch základných, tzv. klinických, respektíve predtestových pravdepodobnostných kategórií. Tabuľka 5 znázorňuje prediktívne hodnoty klinického zhodnotenia PE podľa jednotlivých metód. Vzhľadom na rozpoznanie pacientov s vysokou pravdepodobnosťou ochorenia sa predikčné pravidlá osvedčili spoľahlivejšie, ako empirické určenie. Klinická užitočnosť rozlišovania medzi stredne veľkou a vysokou klinickou pravdepodobnosťou môže mať tiež svoje limitácie.

Kombinácia klinickej pravdepodobnosti a pľúcneho skenu sa použila s cieľom vylúčiť klinicky významnú pľúcnu embóliu. Analýza databázy 1 034 pacientov s podozrením na PE vyšetrených na jednotkách lekárskej služby prvej pomoci potvrdila, že trojmesačné riziko tromboembolizmu u 175 pacientov s podozrením na PE, ktorí neboli liečení vzhľadom na nízku empirickú klinickú pravdepodobnosť a nediagnostický pľúcny sken (za podmienky, že kompresívnou ultrasonografiou žíl dolných končatín sa nedetekovala proximálna hlboká flebotrombóza), bolo minimálne (1,7 %, 95 % interval CI 0,1 – 4,9) (84). Takáto kombinácia sa zistila u 21 % pacientov, kvôli čomu sa nevykonalo ani angiografické vyšetrenie. Skóre nízkej až stredne veľkej klinickej pravdepodobnosti, že môže ísť o pľúcnu embóliu, použili aj kanadskí výskumníci, aby sa vyhli angiografii v 702 prípadoch z 1 239 pacientov (57 %), ktorých pľúcny sken nebol diagnostický a rutinná ultrasonografia bola negatívna (pozri diagnostické stratégie). Trojmesačné riziko tromboembólie u týchto pacientov bolo iba 0,5 % (95 % CI 0,1 – 1,3) (86).

Ako uvádza tabuľka 5, klinici sa musia rozhodnúť medzi empíriou a dvoma pravidlami predikcie na to, aby posúdili klinickú pravdepodobnosť PE. Nepopierateľnou výhodou pravidla predikcie je umožnenie štandardizovaného a jednoznačného zhodnotenia. Čitateľ by si mal byť vedomý, že v jednom z pravidiel predikcie má subjektivita významnú úlohu (86). Dôležitým elementom v danom skóre je rozhodnutie, či je u vyšetrovaného pacienta možnosť inej diagnózy rovnako (ak nie viac) pravdepodobná ako PE. Okrem toho by malo pravidlo predikcie spĺňať prísne metodologické normy, aby disponovalo validitou a možnosťou prenosu do klinickej praxe (89, 90). Takéto normy spĺňa jeden súbor (86), vrátane externej validácie a stanovenia klinickej aplikovateľnosti, ale nie súbor v štúdii PISAPED (80). Okrem toho uvedené skóre má validitu len v kombinácii so špecifickými kritériami pre pľúcny sken, ktoré vymedzila štúdia PISAPED (91), ktorú ešte len čaká externá validácia. Napokon bežná prax dokazuje, že keď je klinik konfrontovaný s diskrepanciou medzi empirickým zhodnotením a pravdepodobnosťou určenou nejakým skóre, spravidla sa rozhodne dôverovať vlastným skúsenostiam.

Pľúcna scintigrafia pozostáva z dvoch zložiek: perfúzneho a ventilačného zobrazenia. Zobrazenie sa vykonáva minimálne v šiestich projekciách, najpoužívanejšie sú predná, zadná, ľavobočná, ľavá predná šikmá, pravobočná a pravá predná šikmá. Pri perfúznom zobrazení sa ležiacemu pacientovi intravenózne podajú makroagregáty albumínu (MAA), označené izotopom technécia (99mTc) a pacient zhlboka dýcha (92). Výsledkom je rovnomerné uviaznutie označených častíc v pľúcnom kapilárnom riečisku, čím dochádza k prechodnej obštrukcii kapilárnej frakcie (93). V prípade oklúzie vetiev pľúcnej artérie sa do kapilárneho riečiska, uloženého periférne od tejto oklúzie, nedostanú partikuly, v dôsledku čoho sa zobrazia scintigrafické výpady perfúzie. Ventilačnú zobrazovaciu štúdiu možno vykonávať viacerými diagnostikami, vrátane aerósolov 81mkryptónu, kyseliny 99mTc-dietylén-triamín-pentaoctovej (DTPA) a 143xenónom a 99mtechnéciom označených uhlíkových častíc (Technegas) (94).

Klasifikácia pľúcnej scintigrafie je predmetom polemík už niekoľko rokov. Pod prvé pokusy o klasifikačný systém sa podpísali McNeil (95) a Biello (96). V Severnej Amerike prednedávnom prebehla rozsiahla štúdia (PIOPED), ktorá priniesla oveľa prepracovanejšiu klasifikáciu (85). S prihliadnutím na skutočnosť, že angiograficky sa potvrdila PE až u 16 % pacientov, ktorí boli zatriedení do skupiny s nízkou pravdepodobnosťou, prešla táto klasifikácia značnou kritikou (97). Dôsledkom toho sa kritériá z PIOPED štúdie revidovali v snahe zlepšiť prediktívne hodnoty pľúcnej scintigrafie (98, 99).

Štúdia PISAPED použila viac klinicky orientovanú klasifikáciu a v snahe eliminovať neurčité výsledky pľúcnych skenov použila výhradne perfúznu pľúcnu scintigrafiu (91). Jeden z hlavných realizátorov štúdie PIOPED bol na základe použitia tejto klasifikácie schopný správne určiť 91 % pacientov s dokázanou pľúcnou embóliou a vyradiť 80 % tých, u ktorých sa PE angiograficky vylúčila. Tento postup sa môže preniesť aj do klasifikácie perfúzno-ventilačnej scintigrafie pľúc, podľa ktorej možno definovať tri kategórie: PE vylúčená (normálny nález), PE dokázaná (vysoká pravdepodobnosť – určená minimálne jedným segmentálnym alebo rozsiahlejším výpadom perfúzie s lokálne normálnou ventiláciou alebo skiagramom hrudníka) a PE ani vylúčená ani potvrdená (nediagnostická) (100 – 103).

Výsledky pľúcnych skenov by sa mali posudzovať s prihliadnutím na klinické podozrenie lekára, ktorý vyšetrenie odporučil, na čo poukázalo aj niekoľko veľkých štúdií (85, 91, 99). Z uvedeného vyplýva, že v prípade nezrovnalostí medzi scintigrafickým pľúcnym nálezom a klinickým podozrením (malá klinická pravdepodobnosť PE a vysoká pravdepodobnosť podľa pľúcneho skenu, alebo vysoké klinické podozrenie pri normálnom pľúcnom skene) býva odôvodnené použitie ďalších diagnostických testov (101). Kombinácia takýchto nálezov sa však vyskytuje zriedkavo.

Interindividuálne a intraindividuálne rozdiely týkajúce sa popisovateľov pľúcnych skenov dosahujú približne 10 až 20 % a nezávisia od použitej klasifikácie (104 – 107). Ukázalo sa, že dôsledná aplikácia anatomickej schémy pľúcnych segmentov jednoznačne vylepšila zhodnosť popisov (107, 108).

Validitu normálneho pľúcneho perfúzneho skenu osobitne zhodnotili tri štúdie (109 – 111). Jedna z týchto štúdií bola retrospektívnou analýzou 68 pacientov (109), kým zostávajúce dve boli prospektívnymi štúdiami pacientov, u ktorých vzniklo klinické podozrenie na pľúcnu embóliu, mali fyziologický perfúzny sken a nebola im poskytnutá antikoagulačná liečba (110, 111). Odtiaľto sú známe údaje o 693 pacienoch, ktoré informujú o jednom pacientovi s fatálnou pľúcnou embóliou a jednom pacientovi s nefatálnou tromboembolickou udalosťou v období najmenej trojmesačného sledovania s výskytom sledovaného javu 0,2 % (95 % CI 0,1 – 0,4 %). V praxi sa za bezpečné u pacientov s normálnym pľúcnym skenom považuje neindikovať antikoagulačnú terapiu. Výnimkou z tohto pravidla môžu byť pacienti s veľmi vysokou klinickou pravdepodobnosťou prítomnosti tromboembolizmu (101, 102).

Niekoľko štúdií porovnalo perfúzno-ventilačnú scintigrafiu pľúc s pľúcnou angiografiou (85, 96, 100,112 – 117). Z celkového počtu 350 pacientov s najmenej jedným segmentálnym výpadom perfúzie a fokálne normálnou ventiláciou bola pozitívna prediktívna hodnota (PPH) 88 % (95 % CI 84 % – 91 %). Táto PPH predstavuje natoľko dostatočný dôkaz prítomnosti PE, že nasadenie dlhodobej antikoagulačnej liečby je úplne opodstatnené u väčšiny pacientov. Doplnenie pľúcnej angiografie je náležité v prítomnosti malého klinického podozrenia, ale vysokého rizika hemoragických komplikácií (napríklad v pooperačnom období) (101, 102).

Štúdia PISAPED použila ako jediná perfúznu scintigrafiu pľúc a RTG hrudníka s prihliadnutím na klinické podozrenie v snahe vylúčiť alebo dospieť k diagnóze PE, pričom rozlišovala stav normálny, takmer normálny, PE nepravdepodobná a PE pravdepodobná (91). Pľúcna angiografia viedla k definitívnemu záveru u 386 zo 607 pacientov s abnormálnymi pľúcnymi perfúznymi scintigrafickými nálezmi, pričom ďaľší štyria pacienti zomreli pred realizovaním samotnej angiografie, ale boli pitvaní. PE sa dokázala u 236 pacientov (s pozitívnym pľúcnym skenom u 217, senzitivita 92 %, PPH 92 %), a naopak, vylúčila sa u 154 pacientov (normálny pľúcny sken u 134, špecificita 87 %, negatívna prediktívna hodnota (NPH) 88 %). U väčšiny pacientov sa uskutočnilo ešte ročné sledovanie. Keď vezmeme do úvahy klinické podozrenie, nálezy z pľúcnych skenov a údaje z ďalšieho sledovania, je zrejmé, že uvedený prístup zvýšil počet pacientov s definitívnou diagnózou a tým sa mohla pľúcna angiografia významne redukovať. Túto štúdiu bude však potrebné overiť v štúdii manažmentu.

Posledná téma nášho záujmu sa týka pacientov s preexistujúcou chronickou obštrukčnou bronchopulmonálnou chorobou (COPD). U týchto pacientov môže byť pľúcna perfúzia kompromitovaná pre reflexnú vazokonstrikciu v dôsledku obštrukcie dýchacích ciest. Hoci sa u pacientov s COPD stretávame častejšie s nediagnostickými pľúcnymi skenmi, pľúcna scintigrafia má význam aj v tejto podskupine (121).

Pravostrannú srdcovú katetrizáciu prvý popísal Forssman v roku 1929, ktorý ju vykonal najprv na sebe (doslovne!) a potom na psoch (122). Selektívna pľúcna angiografia sa uskutočnila až o 25 rokov neskôr. Odvtedy sa uplatnilo niekoľko výdobytkov technického pokroku, ako napríklad katétrova zavádzacia technika podľa Seldingera, rozvoj rýchlozobrazovacej techniky (meniče filmov), digitálna subtrakčná angiografia (DSA), zavedenie pigtail katétra, využitie bezpečnejších kontrastných látok a materiálov pre katétre a vodiče. Vďaka týmto zdokonaleniam sa stala z pľúcnej angiografie relatívne bezpečná vyšetrovacia metóda. Vyššia bezpečnosť vystupuje do popredia pri porovnávaní štúdií – tých, ktoré boli publikované v období rokov 1960 – 1980 (123 – 126) so štúdiami publikovanými v poslednej dekáde 20. storočia (127 – 132). Toto porovnanie svedčí o 50 % poklese fatálnych a štvornásobnom poklese nefatálnych komplikácií (133). V súčasnosti dosahuje riziko smrteľných a vážnych komplikácií v uvedenom poradí približne 0,1 % a 1,5 %.

Rokmi ubúdalo kontraindikácií pre pľúcnu angiografiu. V súčasnosti neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie, treba spomenúť len niekoľko relatívnych kontraindikáci (133). Medzi ne patrí: alergia na jód obsahujúci kontrastné látky, alterované renálne funkcie, blokáda ľavého Tawarovho ramienka, pokročilé srdcové zlyhávanie a ťažká trombocytopénia. Ťažká pľúcna hypertenzia (stredný tlak v pľúcnici, t. j. mean PAP > 40 mmHg) potencuje riziko komplikácií, ale znížením množstva kontrastnej látky zostáva v primeranej tolerancii. Niekoľko štúdií vyhodnotilo bezpečnosť pľúcnej angiografie na veľkých súboroch pacientov s prítomnou pľúcnou hypertenziou (129, 134, 135). Nech sú akokoľvek uvedené kontraindikácie relatívne, sú obvykle jedným z dôvodov neuskutočniť pľúcnu angiografiu. Celkový stav pacienta býva väčšinou rozhodujúcim činiteľom, čo napokon demonštrovali dve nedávno uskutočnené štúdie, v ktorých 10 – 20 % pacientov sa nemohlo podrobiť angiografovanému vyšetreniu napriek indikácii tohto vyšetrenia (127, 130).

Technika pľúcnej angiografie je všeobecne známa. Počas angiografického vyšetrenia musia byť pacienti monitorovaní, pričom kyslík musí byť voľne dostupný. Do monitorovania by sa mali začleniť tieto položky: pulzoxymeter, zariadenia na automatické meranie tlaku a pulzu a EKG. Počas pasáže katétra pravými dutinami srdca sú bežné poruchy rytmu, ale zvyčajne spontánne terminované. Každý, kto vykonáva pľúcnu angiografiu, by mal vedieť rozpoznať hlavné poruchy rytmu a aj ich liečiť. Všeobecne sa používa pigtail katéter s veľkosťou 5F až 7F (136). Balónikové katétre pomáhajú prechodu cez veľké pravostranné dutiny srdca. Navyše u vybraných pacientov umožňujú zredukovať zaťaženie kontrastom použitím oklúzie (128). Zavádzacie katétre nie sú potrebné. Vodiace cievky nie sú nevyhnutné, ale možno použiť atraumatické vodiče (130, 137).

Pre pľúcnu angiografiu by sa mali používať nízkoosmolárne kontrastné látky, s obsahom jódu minimálne 300mg/ml. Hoci sa bezpečnosť ktorejkoľvek dostupnej kontrastnej látky preukázala, spravidla sa uprednostňujú neiónové látky kvôli ich lepšej tolerancii pacientom, potlačeniu reflexu kašľania a menej častej nauzey, čo podporuje dosiahnutie kvalitnejších zobrazení prostredníctvom lepšej kontroly nežiaducich pohybov zo strany pacienta (138 – 140).

Predchádzajúci text naznačil, že intravenózna digitálna subtrakčná angiografia je schopná dostatočne znázorniť alebo vylúčiť pľúcne emboly (143). Výhodné je podávanie kontrastu z periférneho prístupu. Na začiatku sa dosiahla 75 – 100 % senzitivita a 96 – 100 % špecificita, ale tieto hodnoty sa získali z pľúcnej scintigrafie ako referenčnej metódy (143). V ďalšom období sa ukázalo, že intravenózny kontrast je zriedený, čo má za následok nedostatočnú opacifikáciu segmentálnych a subsegmentálnych vetiev a tým suboptimálnu senzitivitu a špecificitu (144, 145). Preto je potrebné zdôrazniť, že nevyhnutným predpokladom kvalitnej interpretácie pľúcnej angiografie je intraarteriálna injekcia kontrastu.

Pri použití Seldingerovej techniky možno použiť tak brachiálny, respektíve jugulárny venózny prístup, ako aj prístup z (pravej) femorálnej žily. Pri zavedení katétra do pľúcneho kmeňa by sa mal ihneď aplikovať pokusný nástrek kontrastu kvôli detekcii veľkých centrálnych embolov. Ak sa takýto nález vyskytne, odporúča sa získať celú rádiografickú sériu prostredníctvom injekcie kontrastu v pravej komore. Ak však pokusný nástrek neznázorní centrálne emboly, môže sa katéter zaviesť ďalej do pravej alebo ľavej pľúcnej artérie. Malý injekčný bolus musí predchádzať celú rádiografickú sériu, aby sme sa uistili, že zakončenie katétra je v správnej polohe a že nie je zanorené do malej bočnej vetvy alebo v subintimálnej lokalizácii (133).

Pri nástreku hlavnej vetvy pľúcnice sa obyčajne dosiahne primeraná opacifikácia segmentálnych a subsegmentálnych vetiev. U pacientov s atelektázami alebo algogénnym reflexným sploštením bránice je niekedy potrebná selektívnejšia katetrizácia (133). Injikovanie kontrastu by sa malo diať prostredníctvom automatického injekčného systému rýchlosťou 20 ml/s pri tlaku 42 kg/cm2. U pacientov s pľúcnou hypertenziou alebo s potrebou selektívnejších nástrekov sa celkové množstvo kontrastu redukuje na 10 – 15 ml/s počas dvoch sekúnd (133). Potrebné sú minimálne dve rádiografické série. Štandardne používané projekcie sú: predo-zadná a 20° až 40° ľavá a pravá zadná šikmá – pre ľavé a pravé pľúca v uvedenom poradí (146). Niekedy sú potrebné doplňujúce série, napríklad z bočných a amplifikačných projekcií.

Hemodynamické merania tvoria integrálnu súčasť pľúcnej angiografie. Niektorí odborníci sú však toho názoru, že by sa mohli vynechať, pretože súčasná echokardiografia poskytuje možnosti na presné zmeranie tlakov neinvazívnym spôsobom. V prípade diagnostikovanej pľúcnej hypertenzie sa môže pod menším tlakom injikovať menej kontrastu. Inou možnosťou je zvolenie superselektívnej katetrizácie lobárnej alebo segmentálnej artérie. Uvedené opatrenia zredukujú riziko akútneho pravokomorového preťaženia u pacientov s pľúcnou hypertenziou (133 – 135).

Diagnostické kritériá pre pľúcnu embóliu boli definované pred viac ako 30 rokmi (123, 147). Veľké štúdie tieto kritériá následne potvrdili. Priamymi angiografickými známkami pľúcnej embólie sú: kompletný uzáver cievy (s konkávnou hranicou kontrastného stĺpca), alebo defekt náplne (123, 128, 148). Spoľahlivosť rôznych štúdií, ktoré posudzovali intra- a interindividuálne odchýlky v hodnotení nálezov, sa určila uvedenými kritériami (127, 137, 149). V neskoršom období sa ukázalo, že rovnaké kritériá sa môžu uplatniť v prípade DSA (137, 141, 142). Do úvahy by sa mala brať aj skutočnosť, že spoľahlivosť pľúcnej angiografie klesá so zmenšujúcim sa kalibrom ciev, to znamená, že interpretácia nálezu sa od subsegmentálnej úrovne stáva náročnejšou (149). Výber pacienta môže tiež ovplyvniť diagnostickú presnosť pľúcnej angiografie. U 140 pacientov s nediagnostickým pľúcnym skenom, ktorí prešli angiografickým vyšetrením, sa hodnoty kappa filmovo-strižnej angiografie pohybovali medzi 0,28 až 0,59, čo v prípade DSA vzrástlo na hodnoty v rozsahu od 0,66 – 0,89 (137). Napriek tomu boli tieto hodnoty nižšie ako hodnoty získané z neselektívnych populačných vzoriek pacientov (127, 149) pravdepodobne preto, že prítomnosť pľúcneho alebo kardiálneho ochorenia mala negatívny vplyv na interpretáciu nálezov.

Pľúcne embólie značne varírujú v rozsahu, pričom distribúcia embolov má významnejšiu úlohu pri iných menej invazívnych postupoch. V jednej štúdii (76 pacientov s potvrdenou PE) sa u 23 pacientov (30 %) emboly nachádzali výlučne vo vetvách subsegmentálnych artérií (150). V štúdii PIOPED malo 6 % zo všetkých pacientov, ktorí sa podrobili pľúcnej angiografii, emboly viazané na subsegmentálne tepny; tento podiel sa zvýšil na 17 % pacientov s málo suspektným nálezom podľa pľúcneho skenu (85). Podobný záver bol aj v selektovanej skupine 140 angiograficky vyšetrených pacientov s predchádzajúcim nediagnostickým pľúcnym skenom; najväčšie emboly sa vyskytli v subsegmentálnych cievach u troch z 20 pacientov (15 %) s dokázanou pľúcnou embóliou (130).

Technický pokrok ostatných rokov v oblasti počítačovej tomografie podnietil obrovský záujem o použitie tejto techniky v diagnostikovaní pľúcnej embólie. Konkrétne dve metódy – elektrónová lúčová tomografia a špirálová počítačová tomografická (sCT) angiografia – úplne zmenili prístup k hodnoteniu pacientov so suspektnou pľúcnou embóliou. V prípade sCT sú zobrazovacie a celkové skenovacie časy významne skrátené v porovnaní s konvenčným CT, takže pľúcny cievny strom možno zoskenovať na vrchole opacifikácie kontrastom. To znamená, že na rozdiel od perfúznoventilačného skenu, poskytujú moderné CT zobrazovacie techniky priamu vizualizáciu pľúcnych embolov v lúmene pľúcnych artérií (153, 154). Vďaka rastúcej dostupnosti sa v ďalšom zameriame na sCT angiografiu a rozbor techník, ako aj interpretáciu obrazu a jeho diagnostickú hodnotu v prípade pľúcnej embólie.

Najčastejšie zobrazovanie prebieha pri 120 kV, 210 – 250 mAs a hrúbke rezu 3 mm, pri posune stola rýchlosťou 5 mm/s, (stupeň 1,7) a rekonštrukčnom indexe 2 mm. Vymedzenie kolimácie na 2 mm zlepšuje analýzu subsegmentálnych ciev (156). Výhodou rýchlejšieho stupňa je to, že dovoľuje snímanie väčších objemov bez straty rozlišovacích schopností (157). Pri snímaní obéznych pacientov by sa mala použiť na zlepšenie pomeru signál/šum hrúbka rezu 5 mm a index rekonštrukcie 3 mm.

Interpretácia zobrazenia prebieha obyčajne pri využití oboch okien, t. j. mäkkého tkaniva (mediastínum) aj pľúcneho parenchýmu. Simultánna analýza obrazov znázornených na podklade dvoch rozličných okien môže pomôcť pri rozlišovaní pľúcnych artérií sprevádzajúcich bronchy od venóznych štruktúr, ktoré vo včasnej fáze snímania nie sú výrazné (153). Na rozdiel od toho kinematický spôsob prehľadu poskytuje dynamický záber na pľúcne artérie a všeobecne sa považuje za užitočný pri analýze akútnej pľúcnej embólie. Využitie dvojdimenzionálnych multiplanárnych spôsobov formátovania môže pomôcť diagnostike pľúcnej embólie (161).

Špirálová CT angiografia umožňuje priamu vizualizáciu embolu v lúmene pľúcnych artérií ako málokontrastné defekty náplne, čiastočne alebo kompletne „obmývaných“ opacifikovanou krvou, alebo ako úplná amputácia náplne, za ktorou zostávajú distálne cievy bez akejkoľvek opacifikácie (153) Význam nepriamych príznakov pľúcnej embólie, akými sú subpleurálne a lineárne denzity alebo platničkové atelektázy, centrálne alebo periférne dilatácie pľúcnych artérií, ako aj pleurálne výpotky rozličného objemu, nie je úplne jasný (162).

Úskalia pri interpretácii CT artériogramov spočívajú v artefaktoch spôsobených dýchaním, ktoré môžu vytvárať pseudohypokontrastné oblasti napodobňujúce koagulum alebo neopacifikovaný cievny úsek. Ďalším prípadom imitovanej PE je zámena prominujúcich perivaskulárnych tkanív za tromboembolický materiál. Pri týchto podmienkach je výhodné využiť ďalšie prostriedky poskytujúce zobrazenie (napríklad kinematické prezeranie, multiplanárna a trojdimenzionálna obrazová analýza) (161, 163). Excentricky lokalizované, potenciálne kalcifikované masy v lúmene pľúcnych artérií, priliehajúce k cievnej stene, ostré prerušenia lobárnych a segmentálnych artérií a nepravidelnosti cievneho priemeru, predstavujú nálezy, ktoré sa považujú za podozrivé z chronickej pľúcnej embólie (164).

Spoľahlivosť sCT v diagnostike PE bola predmetom rôznych diskusií. Úvodné štúdie uvádzali hodnoty senzitivity aj špecificity špirálového CT pri vyhodnotení pľúcnej embólie, ktoré sa blížia k 100 % v oboch prípadoch – pri porovnaní s pľúcnou angiografiou ako zlatým štandardom (153 – 154). Štúdie z neskoršieho obdobia pridali viac informácií a zároveň rozšírili spektrum špecificity a senzitivity špirálovej CT angiografie na hodnoty senzitivity v rozmedzí od 53 % do 89 % a špecificity od 78 % do 100 % (155, 158, 165 – 167). Dôvody pre takúto zjavnú nerovnorodosť sú mnohoraké a zahŕňajú rozdiely v koncepcii štúdií, skúsenosti popisovateľa sCT-skenov a anatomický rozsah skúmaného vaskulárneho stromu pľúc.

Špirálové CT poskytuje vynikajúce výsledky pri detekcii embolov, lokalizovaných v hlavných, lobárnych a segmentálnych pľúcnych artériách. V prípadoch uviaznutia embolov v subsegmentálnych a periférnejších artériách má senzitivita špirálového CT, ako sa zdá, svoje limitácie (160, 166). Napriek tomu u mnohých pacientov túto nevýhodu sCT vyvažuje skutočnosť, že pri fragmentácii rozmerného embolu v srdci zasiahne pľúca „spŕška“ mnohých embolov. Istá štúdia uviedla, že v pľúcnom arteriálnom systéme pacientov s potvrdenou pľúcnou embóliou sa zistilo priemerne viac ako šesť embolov (153). Prevalencia izolovanej subsegmentálnej PE varíruje v rozmedzí od 6 % v PIOPED-populácii do 17 % u pacientov s nediagnostickým pľúcnym skenom (85, 150).

Ďalším faktorom, ktorý potenciálne vplýva na presnosť sCT v diagnostike PE, je incidencia PE vo vyšetrovanej kohorte pacientov. Zostáva skutočnosťou, že v prvých publikáciách dosahovala incidencia PE až 57 % (153, 158). Ale novšie súbory s incidenciou pľúcnej embólie 23 % (168) a 33 % (165) poskytujú rovnako dobré výsledky pre sCT.

Špirálové CT sa zdá byť rentabilnou vyšetrovacou metódou. Analýza rentability na podklade aktuálnej vedeckej literatúry ukázala, že všetkých päť stratégií s najnižšími výdavkami na jeden zachránený život (a päť stratégií s najnižšou mortalitou) obsahovalo špirálovú CT angiografiu (170). Keď náklady na jeden zachránený život tvorili prvoradý výsledný parameter, špirálová CT angiografia pľúcnych artérií a D-dimér predstavovali najnižšie výdavky na vyriešenie pacientov s podozrením na PE. Keď primárnym výsledným parametrom bola mortalita, kombinácia špirálovej CT angiografie s ultrazvukovým vyšetrením dolných končatín predstavovali najefektívnejší postup.

Špirálové CT bude ešte vyžadovať prospektívne manažmentové štúdie, ktorými bude potrebné demonštrovať bezpečnosť nepodania antikoagulačnej terapie pacientom s normálnymi sCT nálezmi. Jedna štúdia sledovala kohortu 164 pacientov s klinicky suspektnou PE, stredne vysokou pravdepodobnosťou podľa ventilačno-perfúzneho skenu, ale s negatívnym výsledkom podľa špirálovej CT angiografie (171). U troch zo 164 pacientov tejto štúdie s negatívnou špirálovou CT angiografiou a pôvodne negatívnym záverom z duplexnej sonografie žíl dolných končatín boli pri nasledujúcom krátkodobom sledovaní diagnostikované trombózy lýtkových žíl, a preto boli zatriedení do kategórie sCT-angiogramov iniciálne falošne negatívnych. Ďalší traja pacienti prekonali sukcesívnu PE v priebehu trojmesačného sledovania (jeden pacient zomrel). Z toho vyplýva, že šesť pacientov zo 112 (5,4 %) pacientov s normálnymi sCT-nálezmi, ktorým nebola poskytnutá antikoagulačná terapia, postihli rekurentné príhody. V inej retrospektívnej štúdii z 260 pacientov, ktorí boli po sCT-vyšetrení s normálnym záverom sledovaní bez nasadenia antikoagulačnej liečby, mal iba jeden pacient rekurentnú (sukcesívnu) PE (172).

Tvrdenie, že sCT má svoj význam v diagnostickom algoritme suponovanej pľúcnej embólie, sa zdá byť logické (173). Význam sCT vzrastie v závislosti od jeho dostupnosti. V niektorých zariadeniach sa špirálové CT už zaviedlo do rutinnej klinickej praxe (174). Špirálové CT sa využíva ako primárne skríningové vyšetrenie pľúcnej embólie alebo v kombinácii s pľúcnou scintigrafiou a ultrasonografiou. Takýto postup sa medzi klinikmi akceptuje viac, ako stratégia, ktorá zahrňa pľúcnu artériografiu.

Špirálové CT poskytuje aj možnosť monitoringu pacientov podrobených trombolytickej terapii (175, 176). CT u týchto pacientov dovoľuje vizualizáciu embolického materiálu bez potreby punkcie centrálnej žily, čím sa znižuje riziko krvácania.

Novodobé rozsiahle klinické databázy, ktoré zahŕňajú pacientov s PE, preukazujú dostupnosť echokardiografických údajov až v 47 – 74 % (4, 177). Neinvazívny charakter a dostupnosť tohto vyšetrenia v naliehavých prípadoch v mnohých klinických centrách zdôrazňujú potrebu optimálneho využitia a interpretácie, či ide o pacientov so suspektnou, alebo už potvrdenou PE.

Echokardiografia môže byť prínosom v diferenciálnej diagnostike akútnej dýchavice, bolestí na hrudníku, kardiovaskulárneho kolapsového stavu a mnohých iných klinických okolností, u ktorých je nevyhnutné zvažovať možnosť diagnózy PE. Ide o výsledok uznávanej diagnostickej hodnoty uvedeného vyšetrenia v prípade infarktu myokardu, infekčnej endokarditídy, disekcie aorty, perikardiálnej tamponády atď. Okrem toho echokardiografia dokáže usmerniť alebo podporiť klinické podozrenie na PE, ak sa zistí nález pravokomorového (PK) preťaženia alebo dysfunkcie v prítomnosti dopplerovských znakov zvýšeného pľúcneho artériového tlaku. Pre typický echokardiografický obraz hemodynamicky závažnej PE je charakteristická dilatovaná, hypokinetická pravá komora, nárast pomeru PK/ĽK spôsobený vydúvaním septa do ľavej komory (ĽK), dilatovaná proximálna pľúcnica, zvýšená rýchlosť jetu trikuspidálnej regurgitácie (zvyčajne v rozmedzí 3 – 3,5 m/s) a zmenený vzorec prietokovej rýchlosti vo výtokovom trakte PK. Popri tom je dilatovaná aj dolná dutá žila a pri inspíriu nekolabuje. U 132 pacientov s podozrením na PE a bez anamnézy predchádzajúceho ťažkého kardiorespiračného ochorenia, pomer rozmerov PK/ĽK nad 0,5 v kombinácii s prietokovou vrcholovou rýchlosťou trikuspidálnej regurgitácie presahujúcou 2,5 m/s, bol v 93 % senzitívny, ale iba v 81 % špecifický pre diagnózu PE. Echokardiografia stanovila inú diagnózu u 55 % pacientov (178).

V poslednom čase boli lokálne systolické poruchy kinetiky stien PK navrhnuté ako špecifickejší diagnostický znak akútnej PE. Na rozdiel od iných príčin systolického preťaženia PK a zatiaľ z nie úplne jasných dôvodov v prípade akútnej PE hypokinéza nezasahuje apikálny segment voľnej steny. Tento znak sa prospektívne vyšetroval u 85 pacientov, pričom sa zistilo, že je v 77 % senzitívny a v 94 % špecifický pre diagnózu akútnej PE, s úpravou pri úspešnej liečbe (179). Podľa iných údajov skrátenie akceleračného času < 60 ms v prítomnosti iba mierneho zvýšenia systolického tlaku v artérii pulmonalis – určeného podľa transtrikuspidálneho systolického gradientu na < 60 mmHg, bol v 98 % špecifický, avšak iba v 48 % senzitívny pre akútnu PE v skupine 86 pacientov s rôznymi príčinami pľúcnej hypertenzie (180). Na potvrdenie diagnostického významu týchto nových echokardiografických znakov budú potrebné ďalšie štúdie.

V súčasnosti echokardiografická a dopplerovská analýza rozmerov pravého srdca a funkcie PK nedovoľuje ani definitívne potvrdenie, ani vylúčenie podozrenia na PE. Na rozdiel od toho je však nepravdepodobné, aby hemodynamicky významná PE bola u pacientov s normálnym echokardiogramom. Hypokinéza voľnej steny PK sa opísala v 90 % pacientov s perfúznymi defektami presahujúcimi jednu tretinu všetkých pľúcnych polí pri scintigrafickom vyšetrení (181). Znížený index kolapsibility dolnej dutej žily, definovaný ako inspiračná zmena diametra menšia ako 40 % jeho maximálnej expiračnej hodnoty, sa udával v 82 % z celkového počtu 60 pacientov, ktorí mali klinicky významnú PE. Tento echokardiografický znak sa tiež ako prvý upravoval počas liečby, čo poukazovalo na pokles tlaku v pravej predsieni pod 8 mmHg (182).

Kým echokardiografické znaky tlakového preťaženia PK iba nepriamo podporujú diagnózu PE, v niektorých prípadoch ju echokardiografia môže definitívne potvrdiť vizualizáciou embolu v proximálnom úseku pľúcnice. V dôsledku efektu tienenia ľavým hlavným bronchom sa kontinuita ľavej pľúcnice zvyčajne stráca pri vyšetrení transezofageálnou echokardiografiou (TEE). Z toho dôvodu sa predchádzajúce štúdie vyjadrovali iba k embolom v pravej pľúcnici: v štúdii so 60 pacientmi s potvrdenou PE a prejavmi PK preťaženia bolo 32 embolov lokalizovaných v pravej a iba šesť v ľavej pľúcnici (184). V prospektívnej štúdii so 49 pacientami s nevysvetleným preťažením PK sa distálna časť ľavej pľúcnice tiež zhodnotila (183). Priame porovnávanie diagnostickej kapacity TEE a špirálového CT bolo predmetom záujmu. Kým senzitivita sCT bola vyššia (97,5 % versus 79 %), TEE bola minimálne rovnako špecifická (100 % versus 90 % pre s-CT), pričom mala výhodu pohotového vyšetrenia pri lôžku pacienta bez radiácie alebo kontrastnej látky (185). Senzitivita TEE u pacientov s podozrením na PE, ale bez známok preťaženia PK, je neznáma a pravdepodobne nízka. Napriek tomu šiesti zo 14 kriticky chorých pacientov, u ktorých sa náhodne zistili pľúcnicové emboly prostredníctvom TEE, nemalo preťaženie PK pri transtorakálnej echokardiografii (186). TEE pri lôžku môže byť diagnostické vyšetrenie prvej voľby a môže potvrdiť PE u pacientov v šoku (187) alebo počas kardiopulmonálnej resuscitácie (188). Nanešťastie nie je známe, do akej miery ovplyvňuje stupeň erudovanosti senzitivitu a – čo je dôležitejšie – špecificitu tejto vyšetrovacej metódy v prípade jej zavedenia mimo zabehnutých centier.

Echokardiografia umožnila identifikáciu podskupiny pacientov s podozrením na PE s nálezom trombov v pravých srdcových dutinách (obyčajne v rámci migrácie zo systémových žíl do pľúcnych artérií). Prevalencia a stanovenie prognostického významu a optimálnej liečby takýchto plávajúcich trombov je predmetom sporov. Nedávno databáza ICOPER potvrdila výskyt trombov v pravých srdcových oddieloch v 4 % z l 135 priebežne registrovaných pacientov s PE (4). Na rozdiel od inej štúdie, v ktorej sa echokardiografia realizovala do 24 hodín od nástupu príznakov, bola ich prevalencia až 18 % (74). Zaujímavosťou je, že v tejto štúdii sa nepodarilo zistiť nijaký efekt takýchto trombov na výsledný stav, hoci bol splnený predpoklad, že sa bezodkladne podala konzervatívna – obyčajne trombolytická – liečba. Z iných súborov boli tromby markermi vysokej včasnej mortality (74, 189, 190). Niektorí autori sa prikláňajú k názoru chirurgického odstránenia trombov so sprievodnou pulmonálnou embolektómiou, a to pre vysoké riziko dislokácie, čo môže vyústiť do masívnej PE (74). Takýto postup sa javí ako racionálny nielen v prípade uviaznutia trombu vo foramen ovale, ale aj pri jeho extenzii do ľavej predsiene s hroziacou paradoxnou systémovou embolizáciou. Ale aj v takýchto prípadoch sa udáva úspešná trombolýza. Napriek dohadom platí konsenzus, že echokardiograficky detekované tromby v pravostranných dutinách srdca si vyžadujú okamžitú liečbu. Výlučne v takýchto prípadoch sú pravostranná srdcová katetrizácia a angiografia kontraindikované.

Horšie prežívanie majú normotenzní pacienti s potvrdenou PE a subjektívne hodnotenou hypokinézou PK, keď sa liečili samotným heparínom, ako keď sa im podala aj úvodná trombolýza (181). Včasná aj neskorá mortalita bola signifikantne vyššia u pacientov s potvrdenou PE a s echokardiograficky zistenou stredne ťažkou až ťažkou dysfunkciou PK (4, 69). Priaznivú krátkodobú prognózu mali pacienti s podozrením na PE, u ktorých sa nevyskytli znaky afterloadu PK, a to bez vzťahu ku definitívnej diagnóze (68). Kvôli dokumentovaným rozdielom v klinických dôsledkoch Koordinačný výbor navrhuje, aby pacienti s nemasívnou PE, ale s prítomnou hypokinézou PK podľa echokardiografického nálezu, boli zaradení do kategórie submasívnej pľúcnej embólie, čím sa odlíšia od pacientov s normálnou funkciou PK (ktorí majú lepšiu prognózu). Význam echokardiografického vyšetrenia pri identifikácii pacientov s PE, ktorí môžu mať väčší benefit z trombolytickej terapie ako z terapie heparínom, napriek absencii systémovej hypotenzie alebo šoku, naliehavo čaká na zhodnotenie v prospektívnych štúdiách. Pred nedávnom sa zistilo, že systolický tlak v pulmonálnej artérii, stanovený echokardiograficky v čase určenia diagnózy PE s hodnotou > 50 mmHg, je prediktorom perzistencie pľúcnej hypertenzie napriek farmakoterapii (192). Prítomnosť perzistujúceho foramen ovale, detekovaného kontrastnou echokardiografiou, sa spája s vyššou incidenciou paradoxnej embolizácie a s viac vyznačenou hypoxémiou, ako sa zistilo u 85 pacientov, u ktorých boli prítomné prejavy hemodynamicky závažnej PE. Mortalita nebola signifikantne vyššia u týchto pacientov v porovnaní s pacientami bez foramen ovale patens (27 % oproti 19 %). Napriek tomu bola potreba resuscitácie, intubácie alebo podania katecholamínov častejšia v prvej skupine (48 % versus 23 %) (191).

Napokon prichádza do úvahy aj možnosť využitia intravaskulárneho ultrazvuku na vizualizáciu pľúcnych embolov (193 – 195). Takýto postup pomáha pri predoperačnom vyhodnotení pacienta s chronickou tromboembolickou pľúcnou hypertenziou (196). Využiteľnosť tejto techniky je limitovaná a nemá potvrdené klinické uplatnenie v diagnostike PE.

PE a HVT tvoria odlišné klinické prejavy jednej nozologickej jednotky – nazvanej tromboembolická choroba (TECH). V skutočnosti sekčné štúdie potvrdili, že PE má pôvod v hlbokej flebotrombóze dolných končatín v 90 % pacientov (197). Okrem toho v prípade systematicky uplatňovanej flebografie u pacientov s angiograficky potvrdenou PE sa zistila reziduálna HVT v 70 % prípadov (148). Preto má pátranie po reziduálnej HVT u pacientov s podozrením na PE racionálne dôvody, pretože potvrdenie prítomnosti koagula v dolných končatinách opodstatňuje antikoagulačnú liečbu. Ďalšie diagnostické invazívne procedúry sa stávajú nepotrebné.

Impedančná pletyzmografia (IPG) vďaka svojej jednoduchosti a nízkym nákladom bola veľmi obľúbená v Severnej Amerike (198). Jej princíp sa zakladá na detekcii objemových zmien dolnej končatiny pred a po inflácii manžety naloženej na stehno. Keď sa manžeta vypustí, rýchlosť, ktorou nadobudne objem dolnej končatiny svoje východiskové hodnoty, sa používa ako index venóznej permeability. Tak senzitivita, ako aj špecificita IPG pre symptomatické proximálne HVT mali dosahovať vysoké hodnoty v porovnaní s flebografiou. Novšie údaje však svedčia o nižšej senzitivite (približne 60 %), pravdepodobne vzhľadom na častejší výskyt neobturujúcich trombov (199). Okrem toho priame porovnanie IPG s kompresívnou ultrasonografiou (USG) prinieslo dôkaz o vyššej citlivosti USG (200).

Duplexná kompresívna USG dolnej končatiny v B-mode umožňuje priame zobrazenie femorálnych a popliteálnych žíl a ich kompresiu prostredníctvom ultrazvukovej sondy. Dopplerovský prístup môže umožniť identifikáciu vény, ale nie je konštantne potrebný. B-režim USG môže detekovať trombus ako hyperechogénny signál v cievnom lúmene. Preukázanie nekompresibilnej žily je však vysoko špecifické pre HVT a tvorí v podstate jediné diagnostické kritérium (201, 202). Senzitivita a špecificita kompresívnej USG sú veľmi vysoké na diagnostikovanie proximálnej HVT u symptomatických pacientov, a to 95 % a 98 % v uvedenom poradí (201). Horšie výsledky sa ale zaznamenali v prípade lýtkových žíl a asymptomatickej HVT.

Väčšina pacientov s PE nemá žiadne prejavy HVT (78, 203). Odhliadnuc od toho, špecificita USG u pacientov s PE zostáva vysoká (97 %) (82, 204), ako aj v iných kategóriách asymptomatických pacientov (napríklad ortopedických, vyšetrených v rámci skríningu žilového tromboembolizmu po operácii v oblasti bedra) (205). Niekoľko štúdií potvrdilo, že USG detekuje HVT približne v 30 – 50 % pacientov s dokázanou PE (83, 204, 206 – 210). Diagnostická efektivita USG závisí od toho, či tomuto vyšetreniu predchádzal pľúcny sken, alebo sa vykonalo len v prípadoch nediagnostického pľúcneho skenu. Skutočne platí, že významná časť HVT u pacientov s potvrdenou PE sa dokáže u pacientov s vysoko suspektným pľúcnym skenom, čím sa stáva PE nepochybnou. V Ženevských súboroch, ktoré zahrnuli pacientov s podozrením na PE, vyšetrených na jednotkách lekárskej služby prvej pomoci, bola diagnostická výťažnosť USG 15 % z celej kohorty pacientov v prípade, že USG sa vykonala pred pľúcnym skenom, oproti iba 5 %, ak USG iba doplnila nediagnostický sken (207). S týmto korešpondujú údaje z iných súborov, ktoré zahrnuli rovnako ústavných, ako aj ambulantných pacientov a boli podľa už uvedeného poradia 13 % a 2 % (204). V najnovších súboroch vstupná USG tiež potvrdila HVT u 5 % zo 736 pacientov s nediagnostickým pľúcnym skenom (86). Napokon kombinácia USG s pľúcnym skenom a angiografiou je rentabilná a znižuje náklady na 5 – l5 % za predpokladu, že USG vyšetrenie sa realizuje pred pľúcnym skenom (211 – 213).

Normálny USG nález u pacientov so suspektnou PE nedokáže vylúčiť PE v dôsledku nízkej senzitivity USG (30 % – 50 %). Napriek tomu opakované USG alebo IPG vyšetrenia dovoľujú predísť angiografii u pacientov s nediagnostickým pľúcnym skenom (86, 214). Odôvodnenie opakovaného (sériového) vyšetrovania je nasledovné: u pacienta s podozrením na PE s nediagnostickým pľúcnym scanom a v neprítomnosti HVT dolných končatín by malo byť tromboembolické riziko veľmi nízke, takže antikoagulačná liečba sa neindikuje. USG a IPG však nemôžu úplne vylúčiť HVT, pretože obom vyšetreniam v prípade distálnych HVT (lýtkových žíl) chýba senzitivita. Bez zreteľa na to je embolické riziko pri lokalizovanej distálnej HVT nízke, pokiaľ sa trombus nerozšíri proximálne (215, 216). Z uvedeného vyplýva, že opakované vyšetrenia umožňujú detekciu proximálne sa šíriacej trombózy, čím sa identifikujú pacienti, u ktorých by bola antikoagulačná terapia nevyhnutná. Dva vyšetrovacie protokoly sa hodnotili vo veľkých výsledných štúdiách pacientov s podozrením na PE (86, 214). Jedným z postupov bolo využitie IPG u lôžkových aj ambulantných pacientov, ale jej aplikácia sa obmedzila na pacientov s primeranou kardiorespiračnou rezervou, pričom sa vyžadovalo šesťnásobné IPG vyšetrenie v priebehu dvoch týždňov, čo limitovalo jej klinickú účelnosť (214). Novšia stratégia nevylúčila pacientov s preexistujúcim kardiálnym alebo respiračným ochorením a kladie na zdroj o málo menšie nároky (86).

Plazmatický D-dimér (217), degradačný produkt fibrínovej siete, sa v posledných rokoch podrobne skúmal. D-dimér, analyzovaný kvantitatívnou ELISA alebo ELISA-derivovanými metódami, vykazuje vysokú senzitivitu (vyše 99 %) pre akútnu PE alebo HVT od hodnoty 500 mg/l. Preto hladiny D-diméru pod uvedenou hodnotou zodpovedne vylučujú PE. Na druhej strane, aj keď je D--dimér veľmi špecifický pre fibrín, špecificita fibrínu pre žilový tromboembolizmus je malá. Fibrín je v skutočnosti produkovaný za rôznych okolností, ako napríklad pri malignite, zápale, infekcii, nekróze atď. Preto hladina D--diméru nad 500 mg/l má nízku pozitívnu prediktívnu hodnotu pre PE a nemôže spoľahlivo potvrdiť ochorenie. Navyše špecificita D-diméru sa ešte viac znižuje v prípade pokročilého veku [9 % u pacientov s podozrením na PE starších ako 80 rokov (206, 218), a u hospitalizovaných pacientov so vznikom podozrenia na PE počas pobytu v nemocnici (219)]. Z toho vyplýva, že stanovovanie D-diméru nebude pravdepodobne v takýchto populáciách prínosom.

Tabuľka 6 sumarizuje reprezentatívnosť rôznych typov vyšetrenia D-diméru. Tradičné latexové testy majú nízku senzitivitu a negatívnu prediktívnu hodnotu, malo by sa od nich upustiť. Tradične na prácu náročné testy ELISA sa nahradili pohotovými jednotkovými analyzérmi odvodenými z ELISA testov. Testy založené na aglutinácii plnej krvi, napríklad Simplired®, sa neosvedčili – mali senzitivitu len 85 % (95 % IS: 83 – 87) v najväčších doposiaľ publikovaných súboroch (220). Len veľmi málo testov bolo validizovaných vo veľkoplošných klinických cieľových štúdiách. Pomocou D-diméru sa v staniciach lekárskej služby prvej pomoci PE vylúčila u 159 zo 444 (36 %) priebežne zahrnutých pacientov, ktorí neprešli ďalšími vyšetreniami a neliečili sa antikoagulanciami (83). Ani jeden z týchto pacientov nemal tromboembolickú príhodu počas ďalších troch mesiacov sledovania (0 %, 95 % IS: 0 – 2,3 %).

Prevalencia PE je u pacientov s predpokladaným ochorením nízka (15 – 35 % v súčasných veľkých súboroch) (83, 85, 86). Pľúcna angiografia, definitívne štandardné kritérium, je invazívna, nákladná a niekedy sa interpretuje problematicky (85, 228). Preto majú svoje opodstatnenie neinvazívne diagnostické postupy. S cieľom redukovať požiadavku pre pľúcnu angiografiu sa vyhodnotili rôzne kombinácie klinického vyhodnotenia, stanovenia plazmatickej hladiny D-diméru, kompresívnej ultrasonografie (USG) žilového systému dolných končatín a pľúcneho scintigrafického vyšetrenia (83, 86, 220). Tieto postupy sa aplikovali u pacientov s podozrením na PE, či už pri prvokontakte v ambulanciách lekárskej služby prvej pomoci (83), či počas pobytu v nemocničnom lôžkovom zariadení (229), alebo v oboch prípadoch (86). Okrem toho je podozrenie na masívnu PE špecifickou klinickou situáciou, pri ktorej by sa mal uplatniť odlišný algoritmus. Napokon by sa malo brať do úvahy, že prístup k riešeniu suspektnej PE môže byť oprávnene rôzny podľa miestnej dostupnosti diagnostických testov v špecifickom klinickom prostredí.

Podozrenie na PE v ambulancii lekárskej služby prvej pomoci. U pacientov prijatých do ambulancie lekárskej služby prvej pomoci (LSPP) s podozrením na PE by malo byť prvým logickým vyšetrením stanovenie D-diméru ELISA analýzou. V aktuálnom súbore 444 pacientov, u ktorých bola prevalencia PE 24 %, hladina D-diméru pod 500 mg/l, umožnila bezpečne vylúčiť PE v 36 % celej sledovanej populácie (83). Títo pacienti nedostali antikoagulačnú liečbu a žiadny z nich nemal venózny tromboembolizmus počas ďalších troch mesiacov sledovania. Ako sme už uviedli, diagnostická výťažnosť USG venózneho systému je lepšia, ak sa uskutoční pred pľúcnym skenom. Popri tom je USG lacnejšia a dostupnejšia, ako pľúcna scintigrafia. Preto USG vyšetrenie, realizované ako druhý diagnostický test v poradí, je vzhľadom na náklady rentabilné (214). V tej istej štúdii (83) USG detekovala HVT u 17 % u pacientov s hladinou D-diméru 3 500 mg/l, t. j. u 11 % celej kohorty. Pacientom s klinickým podozrením na PE a sonograficky potvrdenou HVT by mala byť poskytnutá antikoagulačná liečba. Či by sa takíto pacienti mali podrobiť pľúcnemu skenu, ktorý by poslúžil ako východiskové vyšetrenie pri podozrení na rekurentnú príhodu PE, je diskutabilné. Takáta situácia je zriedkavá (menej ako 10 % adekvátne liečených pacientov), pričom opakované pľúcne skeny sa často problematicky hodnotia. Preto pľúcne skeny ako rutinné bazálne vyšetrenie nebudú pravdepodobne rentabilné. Diagnostické úsilie by sa malo zamerať na pacientov s negatívnou venóznou USG, ale s abnormálnou hladinou D-diméru, pretože 50 % pacientov s potvrdenou PE malo normálny USG nález. Pľúcna scintigrafia je diagnostická (či už normálna, alebo vysoko pravdepodobná pre PE) približne u 30 až 50 % pacientov vyšetrených pre suspektnú PE v ambulanciách LSPP (84, 86, 100, 215). Na tento údaj nemá výraznejší vplyv to, či sa D-dimér a USG urobia pred pľúcnou scintigrafiou: medzi pacientami s abnormálnou hodnotou D-diméru a normálnou venóznou USG malo 16 % normálny/skoronormálny scintigrafický záver a 18 % vysoko pravdepodobný sken (83). Takže na základe kombinácie D-diméru, venóznej USG a pľúcneho skenu možno určiť definitívnu diagnózu približne u 65 % ambulantných pacientov s podozrením na PE. Počet pacientov, ktorí vyžadujú angiografiu, možno ďalej redukovať tým, že v tomto stupni diagnostického rozhodovania berieme do úvahy klinickú pravdepodobnosť PE. Zostáva faktom, že pacienti s nediagnostickým pľúcnym skenom, normálnou venóznou USG a malou klinickou pravdepodobnosťou PE majú veľmi nízku prevalenciu PE. V jednej štúdii mohla byť vďaka tomuto stavu PE vylúčená u ďalších 24 % pacientov (83). Z nedávnej analýzy rozsiahlej databázy priebežne registrovaných ambulantných pacientov s podozrením na PE, zostalo 21 % pacientov s rovnakou kombináciou nálezov neliečených, pričom trojmesačné tromboembolické riziko bolo iba 1,7 % (84). V dôsledku toho kombinácia D-diméru, venóznej USG, pľúcneho skenu a klinického zhodnotenia umožnila potvrdiť alebo vylúčiť diagnózu PE u 89 % sledovaných pacientov, čím sa požiadavka angiografie znížila len na 11 % (83). Obrázok 1 znázorňuje túto diagnostickú stratégiu. Ktorýkoľvek krok v uvedenom algoritme možno vynechať, ak nie je zodpovedajúce vyšetrenie k dispozícii v daných miestnych podmienkach.

Nesporné je, že pľúcna scintigrafia a/alebo angiografia sa v procese diagnostického rozhodovania v mnohých centrách nahradzuje špirálovou CT angiografiou. V súčasnosti však nie sú dostupné žiadne veľkoplošné cieľové štúdie, ktoré hodnotia takýto postup. Väčšina odborníkov sa zhoduje v tom, že pacienti, u ktorých sCT potvrdí PE, sa môžu začať liečiť bez ďalšieho vyšetrovania. Určenie optimálneho postupu v prítomnosti negatívneho sCT zostáva naďalej spornou záležitosťou. V jedinom súbore, v ktorom pacienti s málo pravdepodobným pľúcnym skenom, s normálnou venóznou USG a s normálnym sCT skenom zostali neliečení, trojmesačné riziko tromboembolizmu bolo neprijateľne vysoké (5,4 %) (171). Preto je potrebné získať viac údajov, aby sa určilo definitívne postavenie sCT v diagnostickej stratégii založenej na faktoch a racionálnom prístupe k riešeniu suspektnej PE.

Podozrenie na pľúcnu embóliu u hospitalizovaných pacientov. Napriek nižšej incidencii suspektnej PE u hospitalizovaných pacientov (pre iný medicínsky alebo chirurgický problém), oproti incidencii v ambulanciách LSPP, zostáva táto naďalej vážnym klinickým problémom. Navyše prínos iných neinvazívnych diagnostických metód je u takejto populácie pacientov nižší. Vysoká je napríklad prevalencia iných stavov ako TECH so zvýšenými hladinami D-diméru (infekcie, neoplázie, zápaly a podobne). Preto tento test dovolí vylúčiť PE menej ako v 10 % (221, 222, 229). Rovnako málo užitočné je klinické vyhodnotenie stavu pacienta, pretože u väčšiny pacientov po operácii je minimálne stredne veľká pravdepodobnosť PE. V štúdii, ktorá hodnotila kombináciu diagnostických testov podobnú tej, ktorú podrobne popisuje obrázok 1, aplikovanú u hospitalizovaných pacientov, 36 % z nich vyžadovalo angiogram v porovnaní s iba 11 % pacientov z ambulancií LSPP (229). Je zrejmé, že pre hospitalizovaných pacientov s podozrením na PE by bolo užitočné nahradiť angiografiu špirálovým CT. Doteraz získané údaje však nepostačujú na to, aby sa nepoužila angiografia u hospitalizovaných pacientov s podozrením na PE, ale s normálnou venóznou USG, nediagnostickým pľúcnym skenom a s normálnym sCT.

Iný diagnostický algoritmus, ktorý využíva pľúcnu scintigrafiu, klinické zhodnotenie a opakovanú USG, bol nedávno validizovaný tak u lôžkových, ako aj ambulantných pacientov (86). V tomto súbore pacienti s hodnotením klinicky málo alebo stredne pravdepodobnej PE podľa pravidla predikcie, boli vyšetrení venóznou USG v prvý deň, s 3 % pozitivitou HVT. Ostatní pacienti sa riadili podľa protokolu opakovanej USG (USG na 3., 7. a 14. deň), ktorým sa zistila HVT u ďalších 2 % pacientov. Pacienti podľa opakovanej USG s nepotvrdenou HVT zostali neliečení, pričom trojmesačné tromboembolické riziko bolo veľmi nízke (0,5 %). V tomto súbore bola však prevalencia PE veľmi nízka, predikčné pravidlo na stanovenie klinickej pravdepodobnosti bolo komplexné a 95 % pacientov s nízkou alebo stredne vysokou klinickou pravdepodobnosťou a nediagnostickým pľúcnym skenom vyžadovalo zaistenie intenzívnym protokolom opakovanej USG. Hoci sa takýto postup zreteľne míňa s klinickou účelnosťou, môže znamenať alternatívu pre tých hospitalizovaných pacientov, v prípade ktorých zaujali klinici rezervovaný postoj k vykonaniu angiografie.

Liečba

Akútne obehové zlyhanie je hlavnou príčinou smrti u pacientov s akútnou masívnou PE, ktorá je prvotne zapríčinená zmenšením prierezovej plochy pľúcneho riečiska a predchádzajúcim srdcovým alebo pľúcnym ochorením (230, 231). Keď sa akútne obehové zlyhanie vyskytne u pacientov s akútnou PE, jeho príčina spočíva najmä v ischémii PK a diastolickej dysfunkcii ĽK, čo napokon spôsobuje zlyhanie ĽK. Zvýšenie afterloadu PK zvyšuje prácu PK a spotrebu kyslíka. Systémová hypotenzia alebo zvýšený stredný tlak PK môžu znížiť pravokomorový koronárny perfúzny tlak a prietok krvi myokardom (232). Následná ischémia PK sa potvrdila vzostupom CK-MB alebo aj nálezom infarktu PK pri pitve napriek normálnym koronárnym artériám (233, 234).

Pravokomorové zlyhanie spôsobuje zmenšenie preloadu ĽK. Zvýšenie koncovodiastolického tlaku PK invertuje diastolický transseptálny gradient, čo zapríčiňuje diastolickú interdependenciu komôr a zmenšenie koncovodiastolického objemu ĽK, ktorý sa ďalej komprimuje rastúcim perikardiálnym tlakom (235).

Väčšina experimentálnych štúdií poukazuje na to, že objemové preťaženie ďalej zhoršuje hemodynamický stav zvierat s PE a hypotenziou (236). Iba dve klinické štúdie sa zaoberali touto problematikou. Ozier a spol. (237) referovali o zvýšení srdcového indexu z 1,7 na 2,0 l . min–1 . m–2 po podaní 600 ml tekutiny u 13 pacientov s PE, u polovice prípadov pri mechanickej ventilácii. V neskoršom období Merca a spol. (238) pozorovali zvýšenie srdcového indexu z 1,6 na 2,0 l . min–1 . m–2 po 500 ml infúzii dextránu 40 u 13 normotenzných pacientov s akútnou PE a nízkym srdcovým indexom. V posledne uvedenej štúdii bol nepriamy vzťah medzi zvýšením srdcového indexu a koncovodiastolického objemového indexu pravej komory. Tieto výsledky všeobecne svedčia o tom, že 500 ml objemová nálož môže spôsobiť signifikantné, aj keď mierne zvýšenie srdcového indexu u pacientov s PE, nízkym srdcovým indexom a normálnym tlakom krvi. Dostupné informácie u ľudí však naznačujú, že benefit je v prípade evidentnej distenzie PK dokonca zanedbateľnejší, experimenty na zvieratách poukazujú na možný nepriaznivý vplyv takejto liečby v prítomnosti systémovej hypotenzie.

Izoprenalín je inotropné farmakum, ktoré spôsobuje dilatáciu artérie pulmonalis (PA), ale jeho požitie je limitované tachykardiou a systémovou vazodilatáciou. U psov v šoku a hypotenzii v dôsledku PE, izoprenalín nezvrátil systémovú hypotenziu (232). Podľa jednej kazuistiky sa ďalej usudzuje, že izoprenalín má negatívne účinky na pacientov v šoku z PE (239). Noradrenalín môže zvrátiť hypotenziu a šok a zvýšiť minútový srdcový výdaj u hypotenzných zvierat s PE (232). Tieto účinky sa nepozorovali u zvierat s PE, normálnym tlakom krvi a nízkym srdcovým minútovým výdajom (240). Žiadne klinické údaje, ktoré sa týkajú efektu tohto lieku u pacientov s PE, zatiaľ nie sú k dispozícii.

Dobutamín a dopamín zvyšujú minútový srdcový výdaj a znižujú pulmonálnu vaskulárnu rezistenciu (PVR) v prípade experimentálnej PE u psov (241). U 10 pacientov s PE, nízkym srdcovým indexom a normálnym tlakom krvi, Jardin a spol. (242) pozorovali 35 % nárast srdcového indexu bez významnej zmeny srdcovej frekvencie, systémového artériového tlaku a stredného tlaku v pľúcnici (mean PAP). Rovnaká skupina bádateľov pozorovala 57 % zvýšenie minútového srdcového výdaja a 12 % zvýšenie srdcovej frekvencie a 53 % zvýšenie tlaku v a. pulmonalis (PAP) v skupine 13 ďalších pacientov (242).

Pôsobenie adrenalínu nebolo v experimentálnych štúdiách s PE preskúmané, ale istá kazuistika svedčí o výhodnom účinku tohto farmaka u šokových pacientov pri PE (243). Experimentálne štúdie pripisujú význam vazokonstrikcie pri PE (244), ale tento fenomén sa pravdepodobne vzťahuje len na pacientov s PE.

Hoci vazodilatanciá znižujú PAP a PVR u zvierat a v menšej miere aj u pacientov s PE, takisto znižujú systémový artériový tlak, čo obmedzuje ich klinické využitie (244, 245). Prednedávnom bol demonštrovaný účinok oxidu dusnatého (NO) v inhalačnej forme na selektívne zníženie PAP a PVR u mláďat ošípanej s experimentálne navodenou pľúcnou hypertenziou (infúziou mikrogranúl) (246). V prípade niekoľkých pacientov s PE sa tiež dokázalo, že inhalácia NO môže vylepšiť ich hemodynamický stav a výmenu plynov (247).

U pacientov s PE sa bežne sa stretávame s hypoxémiou a s hypokapniou, pričom hypoxémia má vo väčšine prípadov len mierny stupeň. Iba 30 zo 60 pacientov štúdie UPET dostávalo kyslík a paO2 nepresahoval 80 mmHg u 89 % zo 130 pacientov bez kyslíka (248). V tej istej štúdii iba 16 % pacientov neinhalujúcich kyslík malo paO2 nad 50 mmHg. Hypoxémia sa zvyčajne odstraňuje nazálnou inhaláciou kyslíka, mechanická ventilácia je málokedy potrebná (249). V prípade potreby mechanickej ventilácie treba predchádzať jej negatívnym hemodynamickým účinkom. Pozitívny vnútrohrudný tlak navodený mechanickou ventiláciou totiž znižuje venózny návrat a zhoršuje tak pravokomorové zlyhanie u pacientov s masívnou pľúcnou embóliou. Podľa toho niektorí autori používajú nízke razové objemy (7 ml. kg-1) a odporúčajú zvýšiť cirkulujúci objem.

Zvýšenie afterloadu PK, ktoré sa pozorovalo u pacientov s masívnou PE, môže vyvolať zlyhanie PK, systémovú hypotenziu a šok, vo všetkých prípadoch spojené s nepriaznivým dopadom (68, 250 – 252). Trombolytická terapia má na tieto parametre priaznivý vplyv. Trombolytická liečba pacientov s pľúcnou hypertenziou a nízkym minútovým výdajom srdca v dôsledku PE zníži o 30 % stredný tlak v pľúcnici (mean PAP) a o 15 % zvýši srdcový index už dve hodiny po zavedení liečby (253). V 72. hodine sa zaznamenalo 80 % zvýšenie srdcového indexu a 40 % zníženie stredného PAP (254). Významné zníženie koncovodiastolickej plochy PK sa tiež evidovalo po troch hodinách liečenia (251). V tých istých štúdiách sám heparín neviedol k žiadnym zmenám srdcového indexu, tlaku v artérii pulmonalis, ani pri echokardiografických nálezoch v 2. ani 72. hodine po začatí liečby.

Trombolytická liečba spôsobuje tiež rýchlejší ústup pľúcnej vaskulárnej obštrukcie, ako sám heparín. V štúdii PAIMS 2 100 mg rekombinovaného tkanivového aktivátora plazminogénu (rtPA) navodilo 12 % zníženie cievnej obštrukcie na konci druhej hodiny podávania infúzie, kým v prípade aplikácie heparínu sa nepozorovala žiadna zmena. V 24. hodine to bolo 35 % zníženie po rtPA a korešpondujúcim výsledkom bolo iba 5 % pri použití heparínu (251). Na siedmy deň bolo zníženie vaskulárnej obštrukcie obdobné v oboch skupinách (248, 253).

Trombolytická liečba je do istej miery aj riziková. Závažné krvácanie sa vyskytuje v 14 % pacientov s PE, ktorí dostávajú trombolytickú liečbu po pľúcnej angiografii (255, 256), čo je dvojnásobne častejšie, ako sa pozoruje u pacientov, ktorí sa liečia heparínom (257). Krvácanie v mieste punkcie žily pri angiografii predstavuje prvý zdroj krvácania a zodpovedá za 36 až 45 % významnejších krvácaní (248, 258). Údaje, ktoré sa týkajú hemoragických komplikácií u pacientov s podanou trombolytickou liečbou indikovanou pre PE, ktorá sa diagnostikovala neinvazívnymi metódami, sú skromné, ale podľa dvoch štúdií sa neevidovali žiadne veľké krvácania (251, 259).

Konečný výsledok sa vyhodnotil len u 431 pacientov v ôsmich randomizovaných štúdiách, ktoré porovnávali heparín a trombolýzu u pacientov s PE (248, 251, 253, 254, 260 – 263). Väčšina pacientov, zahrnutých do siedmich z uvedených štúdií, nemala masívnu PE. Mortalita v heparínovej skupine týchto štúdií kolísala od 0 do 18 % a nezistila sa žiadna výhoda prežívania v prospech trombolýzy v porovnaní s heparínom. Nijaká z týchto štúdií však nedisponovala dostatočnou schopnosťou detekovať potenciálne dôležité rozdiely medzi oboma terapeutickými režimami. Ostatná randomizovaná štúdia zahrnula iba osem pacientov s masívnou PE a kardiogénnym šokom. Štyria liečení heparínom zomreli na následky pľúcnej embólie. Zostávajúcim štyrom sa podala trombolýza – a tí prežili; tento výsledný rozdiel bol vysoko signifikantný, a preto štúdiu z etických dôvodov prerušili (263).

U pacientov s PE a potvrdeným preťažením PK je podanie trombolytickej terapie v nezávislom vzťahu s prežívaním (pomer pravdepodobností: 0,46; 95 % IS: 0,21 – 1,00), ale tento výsledok vychádza z pozorovacích nekontrolovaných štúdií (252). Existuje niekoľko nepriamych dôkazov, že trombolýza môže znižovať mortalitu u pacientov s hypokinézou PK, ale to bol záver z analýzy podskupiny na limitovanom počte pacientov (251).

Klinické štúdie používali viaceré trombolytické farmaká (248, 251, 253, 254, 260 – 273). Aj keď sa nenašiel väčší rozdiel v mortalite medzi rôznymi režimami rtPA, streptokinázy alebo urokinázy, zhodnotenými v kontrolovaných štúdiách, niekoľko rozdielov vzhľadom na účinnosť a bezpečnosť, predsa len existuje. Aktuálne dostupné údaje naznačujú, že dvojhodinová infúzia 100 mg rtPA účinkuje rýchlejšie ako urokináza v dávke 4 400 IU . kg-1. h-1 počas 12 až 24 hodín (264, 265). Uvedený režim navodí aj rýchlejšie hemodynamické zlepšenie v porovnaní s režimom 0,6 mg . kg–1 počas 15-minútovej infúzie rtPA, alebo dávka 1,5 milióna IU streptokinázy, podaná počas dvoch hodín. Rozdiely medzi týmito terapeutickými režimami sú ohraničené prvou hodinou (266 – 268).

Frekvencia väčších krvácaní sa v dôsledku odlišných hodnotiacich skóre nedá medzi jednotlivými štúdiami porovnať (258). Dve štúdie, ktoré použili rovnaké kritérium, pozorovali významnejšie krvácania u 28 % pacientov pri podaní urokinázy v dávke 4400 IU . kg–1 . h–1 počas 12 h, u 21 % – 24 % pri dvojhodinovom liečebnom režime s podaním 100 mg rtPA a u 11% pacientov, ktoré dostávali tiež rtPA v režime s dávkou 0,6 mg . kg–1 . h–1, podanou počas 15 minút (265, 266). Ani jeden z uvedených rozdielov nebol štatisticky významný pre limitovaný počet pacientov, ktorí boli zahrnutí v týchto štúdiách.

U normotenzných pacientov s klinickými, hemodynamickými alebo echokardiografickými príznakmi pravokomorového zlyhania (submasívna PE) je benefit menej zrejmý a nepotvrdil sa ani vylúčený adekvátnymi randomizovanými štúdiami. Ak je cievna obštrukcia menšia ako 50 % a nejde o pacientov s masívnou ani submasívnou PE, dosahuje mortalita menej ako 5 % podľa väčšiny nedávnych štúdií (269, 270) a akýkoľvek priaznivý vplyv trombolýzy je u týchto pacientov veľmi nepravdepodobný. Výber farmaka nie je významný, aj keď je nesporný rýchlejší hemodynamický efekt dvojhodinovej infúzie rtPA v dávke 100 mg. Tento by sa mal využiť u pacientov najviac kompromitovaných. Keďže najmenšia incidencia krvácania sa pozorovala pri injekčnom boluse rtPA s dávkou 0,6 mg/kg, mala by sa zvažovať u pacientov s relatívnymi kontraindikáciami trombolýzy.

Kedy treba začať trombolytickú liečbu? Angiografické potvrdenie sa už nevyžaduje u všetkých pacientov. Je totiž časovo náročné, nie je u týchto pacientov bez rizík (265) a spája sa s častejšími hemoragickými komplikáciami (258). Diagnostický perfúzny pľúcny sken spolu s vysokou klinickou pravdepodobnosťou (91), proximálna obturácia na sCT (153) alebo prejavy akútneho cor pulmonale v súvislosti s vysokým klinickým podozrením v prípade pacientov bez anamnézy závažnejších ochorení kardiorespiračného systému, to všetko poskytuje dostatočné množstvo dôkazov pre začatie trombolýzy.

Pred érou echokardiografie sa diagnóza masívnej PE stanovila zvyčajne angiograficky, preto sa angiografia považovala za obligatórne vyšetrenie pred akýmkoľvek chirurgickým zákrokom (272). Angiografia poskytovala rozhodujúce informácie potrebné na rozplánovanie postupu, ktorý zahŕňal napríklad potvrdenie diagnózy, rozsah a lokalizáciu PE a vyhodnotenie funkcie PK. Tieto informácie v súčasnosti podáva TEE vo väčšine prípadov masívnej PE (185, 187, 275).

Indikácie pre chirurgický postup tvoria v súčasnosti tri kategórie pacientov (276 – 278): pacienti s akútnou masívnou PE, pacienti s kontraindikáciami pre podanie trombolýzy a pacienti s nedostatočnou odpoveďou na intenzívnu konzervatívnu liečbu a trombolýzu.

Chirurgická technika pozostáva z mediálnej sternotómie, s rýchlou kanyláciou ascendentnej aorty a pravej predsiene a pri použití normotermického mimotelového obehu (279), pričom klemu aorty sa vyhýba. Emboly sú odstránené cez pozdĺžnu incíziu hlavnej pľúcnej tepny pomocou mäkkého cievneho klemu (280). Na odsávanie distálnejšie zaklinených koagúl sa používa štandardná odsávačka.

Mimotelový obeh poskytuje niekoľko výhod: dokonalú resuscitáciu v kardiogénnom šoku, obnovenie krvného prietoku a dodávku kyslíka tkanivám. Poskytuje tiež chirurgovi dostatok času na vykonanie kompletnej embolektómie a na revíziu vedľajších vetiev pľúcnej tepny. Okrem toho môže mimotelový obeh fungovať ako asistovaná cirkulácia, pretože dilatovaná, akútne zlyhávajúca pravá komora bude po ukončení embolektómie vyžadovať istú farmakologickú a mechanickú podporu. U pacientov v priebehu resuscitácie môže byť mimotelový obeh založený prostredníctvom kanylácie femorálnych ciev alebo perkutánnou kardiopulmonálnou podporou, vďaka čomu sa dostane okysličená krv k vitálne dôležitým orgánom (281). Táto technika je užitočná pri poklese systémového artériového tlaku pod kritickú hodnotu, ktorá sa vyžaduje počas úvodu do anestézie.

Niektorí odborníci sú toho názoru, že pulmonálna embolektómia by sa mala kombinovať so zavedením filtra do dolnej dutej žily (282, 283). Vďaka novším vyberateľným filtrom môže prichádzať do úvahy aj ich odstránenie, ak flebografia po 10 – 14 dňoch neodhalí žiadne distálne trombózy. Ak však v čase operácie nie je prítomná žiadna HVT a nie sú kontraindikácie pre podávanie antikoagulačnej liečby, inzercia kaválneho filtra je diskutabilná.

Liečba nefrakcionovaným heparínom je dobre zavedená už od čias klasickej klinickej štúdie, ktorú realizovali Barritt a Jordan v roku 1966 (66). Na V. severoamerickej konferencii o trombóze a antitrombotikách v apríli 1998 (289) sa odsúhlasilo odporúčanie, že pacienti s HVT alebo PE by mali byť liečení dávkou heparínu, prolongujúcou aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT) do úrovne, ktorá korešponduje s plazmatickou hladinou heparínu v rozpätí 0,30 – 0,60 anti-Xa IU, určenou prostredníctvom amydolytickej analýzy (269, 270, 289). Nízkomolekulový heparín (NMH) môže nahradiť nefrakcionovaný heparín, pokiaľ ide o liečbu stabilizovaných pacientov s PE (269, 270), ale jednoznačne sa neodporúča v prípade masívnej PE, pretože takíto pacienti boli vyradení zo štúdií s nízkomolekulovým heparínom.

Exaktná diagnóza PE je nevyhnutná pred začatím dlhodobej antikoagulačnej liečby. Heparín by sa však mal podávať vo fáze stanovovania konečnej diagnózy, prinajmenej tým pacientom, ktorí sú v pásme strednej alebo vysokej klinickej pravdepodobnosti PE. Začatok liečby len perorálnymi antikoagulanciami je menej efektívny alebo dokonca nebezpečný (290). Preto je heparín (nefrakcionovaný, prípadne NMH) základným pilierom iniciálnej liečby akútnej PE. Kontraindikácie antikoagulačnej liečby, akými sú napríklad aktívne krvácanie, poruchy hemostázy, ťažká nekontrolovateľná hypertenzia a anamnéza nedávnej operácie by sa mali tiež zvažovať pri výbere antikoagulačnej liečby. Väčšina z nich sa však v prípade potvrdenej PE stáva relatívnymi kontraindikáciami.

Úvodná liečba pozostáva z intenzívnej antikoagulácie heparínom, t. j. z jedného i. v. bolusu nefrakcionovaného heparínu (zvyčajne 5 000 až 10 000 IU ), po ktorom nasleduje kontinuálna i. v. infúzia. Infúzne dávkovanie sa môže prispôsobiť telesnej hmotnosti podľa existujúcich nomogramov (291) (tabuľka 8), ale nemalo by klesať pod 1 250 IU . h–1. Vyššie začiatočné infúzne dávkovanie dosiahne podstatne rýchlejšie terapeutické antikoagulačné hladiny (292), ale dôvod pre návrat k vyššiemu dávkovaniu u pacientov so subterapeutickou antikoagulačnou hladinou nie je opodstatnený za predpokladu, že rýchlosť infúzie prekračuje 1 250 IU . h–1. Tá by sa mala pohybovať podľa dosiahnutej úrovne antikoagulácie pri kontrole aPTT (cieľové aPTT je určené pomerom aPTT: pacient/kontrola s hodnotami 1,5 – 2,5). Prvé aPTT sa má stanoviť štyri až šesť hodín po začatí heparínovej infúzie. V dôsledku kolísania dosiahnutých aPTT s použitím odlišných reagencií sa odporúča, aby každé laboratórium určovalo rozpätie aPTT pomeru použitím rovnakej reagencie. To by malo korelovať s anti-Xa aktivitou, ktorá sa pohybuje v intervale od 0,3 – 0,6 IU určenou podľa amidolytickej metódy (uvedené hodnoty korešpondujú s intervalom 0,20 – 0,40 IU použitím testovania s protamín-sulfátom) (289). Za zvláštnych podmienok, ako je nedosiahnutie aPTT odpovede pri odporúčanej dávke heparínu, sa požaduje vyšetriť hladinu anti-Xa (293). Práve u takejto skupiny pacientov je jedným z vysvetlení spomenutého fenoménu intenzívnejšie viazanie heparínu na rozličné plazmatické bielkoviny, ktorých hladina je u niektorých pacientov zvýšená (294). Ďalšou možnosťou je substitúcia preparátmi nízkomolekulového heparínu, pretože tieto látky vykazujú menšiu tendenciu viazať sa na plazmatické proteíny.

Dôležité je sledovanie počtu trombocytov, pretože heparínom indukovaná trombocytopénia (HIT) je síce vzácny, ale život ohrozujúci vedľajší účinok liečby heparínom. Opísané sú dve formy HIT: včasná benígna forma, ktorá je v priebehu liečby reverzibilná, lebo nie je na imunitnom podklade. Druhá sa paradoxne viaže s venóznymi a artériovými trombotickými komplikáciami a zvyčajne sa objavuje na 5. – 15. deň liečby. Náhle nevysvetliteľné zníženie počtu trombocytov pod 100 x 109 . l–1 alebo významné vyše 30 % zníženie predstavujú dôležité varovné signály. Prerušenie heparínu navodí progresívny nárast počtu trombocytov už do desiatich dní. Počet trombocytov by sa mal sledovať každý druhý deň počas liečby.

Heparínom indukovaná trombocytopénia (HIT) sa vyskytuje častejšie pri použití nefrakcionovaného heparínu ako NMH (297). Pri profylaktickej liečbe pacientov s totálnou náhradou bedrového kĺbu sa HIT vyskytla približne u 1 %. Stanovenie diagnózy HIT nie je ľahké, pretože k dispozícii nie sú žiadne kritériá zlatého štandardu, alebo rutinné laboratórne testy. Porovnávací test je založený na uvoľňovaní sérotonínu. Fratantoniho test je test agregácie trombocytov, ktorý si vyžaduje veľmi dobre definovanú štandardizáciu. Pred časom bol uvedený ELISA test, ktorý detekuje heparínové protilátky proti komplexom heparínu s doštičkovým faktorom 4. Aj keď nenahrádza ostatné uvedené testy, začína byť významným doplnkovým testom. Konkordancia medzi doštičkovým agregačným testom a novovyvinutým ELISA testom je z rôznych dôvodov približne iba 80 %.

Bezpečnosť a efektivita nízkomolekulového heparínu (NMH) pri liečbe nemasívnej PE sa porovnávala s nefrakcionovaným heparínom v dvoch nedávnych rozsiahlych kontrolovaných randomizovaných štúdiách (269, 270). Tinzaparín (jedna s. c. injekcia/deň) sa potvrdil rovnako účinný a bezpečný, ako nefrakcionovaný heparín u 612 pacientov (269). V štúdii COLUMBUS spomedzi 1 021 pacientov s dokázanou tromboembolickou chorobou 271 malo súčasne symptomatickú PE (270). Títo pacienti sa liečili buď reviparínom (dve s. c. injekcie/deň), alebo konvenčným nefrakcionovným heparínom. Medzi oboma druhmi liečby nebol žiadny rozdiel, pokiaľ ide o frekvencie recidív TECH, krvácania a mortality.

Použitie NMH skracuje hospitalizáciu pacientov a zlepšuje ich kvalitu života. Nevyhnutné je riadiť sa dávkovaním, ktoré sa použilo v týchto štúdiách. Tinzaparín sa podával v dávke 175 anti Xa . kg-1 raz denne a reviparín v dávke 85 anti-Xa IU . kg-1 dvakrát denne subkutánne. Neodporúča sa extrapolovať dávku z jedného preparátu NMH na druhý. Pretože tinzaparín a reviparín majú značne odlišné pomery aktivít anti-Xa/anti-IIa, bude pravdepodobne bezpečné liečiť PE inými nízkomolekulovými heparínmi za predpokladu, že ich účinnosť a bezpečnosť sa potvrdili pri liečbe hlbokej flebotrombózy a miestne predpisy dovoľujú ich použitie na takúto liečbu. Laboratórne monitorovanie, okrem obvyklého vyšetrenia počtu trombocytov pred začatím liečby a na piaty deň, a potom každé dva až tri dni, ak sa naďalej pokračuje v liečbe heparínom. Pretože renálny klírens NMH je dôležitý, požaduje sa sledovanie aktivity anti-Xa u starších pacientov a u pacientov s chronickou renálnou insuficienciou, ale aj tu pretrvávajú pochybnosti. Napriek poslednými štúdiami preukázanej efektivite a bezpečnosti subkutánnej liečby nízkomolekulovým heparínom v domácom prostredí u vybraných pacientov s HVT (298, 301), ambulantná liečba PE sa až do ďalších klinických prieskumov zatiaľ nemôže odporúčať. Okrem toho, kvôli nedostatku dôkazov, sa neodporúča liečba masívnej PE nízkomolekulovým heparínom.

Ak sa PE vyskytne v pooperačnom období, s heparínovou terapiou by sa nemalo začať skôr ako 12 – 24 hodín po veľkom chirurgickom výkone. S liečbou sa môže počkať ešte dlhšie, ak sa objavia prejavy krvácania z chirurgickej rany (302). S heparínom by sa malo začať bez úvodného bolusu, a to s dávkou mierne nižšou, ako je bežná dávka. Hodnota aPTT by sa mala skontrolovať štyri hodiny od začatia liečby. Intenzívne sledovanie operačnej rany a klinického obrazu pacienta je nevyhnutné. Dočasné umiestnenie kaválneho filtra by sa malo zvážiť vtedy, keď u pacienta hrozí veľmi vysoké riziko krvácania.

Heparín sa môže aplikovať aj počas gravidity. Neprechádza placentou a nie je ani nebezpečný pre plod. Počas tehotenstva je rezistencia na heparín pomerne bežná, preto by sa mali zvážiť vyššie dávky. Subkutánny nefrakcionovaný heparín sa zvykne používať po iniciálnej i. v. infúznej liečbe. Dávka sa prispôsobuje podľa aPTT, alebo v niektorých prípadoch podľa anti-Xa (38). Heparínová liečba tehotných žien s PE by sa mala predĺžiť najmenej na šesť týždňov po pôrode. Subkutánny nefrakcionovaný heparín sa podáva dvakrát denne pri kontrole aPTT, s odberom krvi po šiestich hodinách po podaní s. c. injekcie. Nízkomolekulové heparíny sa použili u tehotných žien s HVT, ale informácie o ich použití v prípade PE sú sporé (303). Po pôrode možno uvažovať o prechode na perorálne antikoagulanciá dokonca aj u dojčiacich matiek, pretože perorálne antikoagulanciá sa v materskom mlieku nezistili, najmä pri liečbe warfarínom. Dlhodobá liečba heparínom sa spája s rizikom včasnej osteoporózy. Recidívy venózneho tromboembolizmu sa častejšie vyskytujú u pacientov s malígnym ochorením, čo je indikáciou na dlhodobú liečbu. NMH sa môže používať v rovnakých dávkach ako u pacientov s hlbokou flebotrombózou. Aj keď nejestvujú žiadne jasné odporúčania, malo by sa pamätať na vyšetrenia anti-Xa. Niektorí autori sa domnievajú, že heparínové preparáty sú pri sekundárnej prevencii TECH u onkologických pacientov účinnejšie než perorálne antikoagulanciá. Dlhodobá liečba NMH sa navrhla pacientom s metastatickým postihnutím, pretože sama perorálna antikoagulačná terapia môže zlyhať pri prevencii recidív TECH (304).

Podanie nefrakcionovaného heparínu a NMH je kontraindikované u pacientov s heparínom indukovanou trombocytopéniou a začiatok liečby perorálnymi antikoagulanciami bez iného rýchlo pôsobiaceho antikoagulancia je riskantné (307, 308). Vyskúšali sa rôzne spôsoby liečby u takýchto pacientov. Medzi ne patril denaparoid sodium (heparinoidný preparát, ktorý obsahuje najmä heparansulfát a dermatansulfát), r-hirudín a argatroban a chemické preparáty s antitrombotickým účinkom (309, 310). Použitie r-hirudínu je vymedzené pre pacientov s HIT, spojenej s novou trombotickou príhodou alebo agraváciou PE. Vyžaduje si monitorovanie opakovaným meraním aPTT. To isté platí pre danaparoid sodný, ktorý má dlhý polčas a potenciálne kumulatívny účinok. Odporúčaná dávka je 750 anti-Xa IU dvakrát denne subkutánnym podaním. U niektorých pacientov možno tiež použiť intravenózny spôsob aplikácie. Stanovenie anti-Xa sa bežne využíva pri monitorovaní pacientov.

U pacientov, ktorí vyžadujú dlhodobú antikoagulačnú liečbu, treba zmeniť liečbu heparínom na perorálny režim. U väčšiny pacientov sa odporúča začať perorálnu antikoagulačnú liečbu prvý alebo druhý deň podávania heparínu. Nasadenie kumarínovej liečby by malo prebiehať podávaním predpokladaných udržiavacích dávok, čo predstavuje 5 mg denne pri warfaríne, 3 mg denne pri acenokumarole a 20 mg denne v prípade fluíndiónu. Prispôsobovanie dávky sa uskutočňuje sledovaním INR. Upredňostnovaná dávka perorálnych antikoagulancií v snahe rýchlejšieho dosiahnutia terapeutických hladín (podľa INR 2,0 – 3,0) nemá praktický význam oproti podávaniu udržiavacej dávky od samého začiatku (312). Takýto postup môže byť dokonca škodlivý kvôli indukcii prechodného hyperkoagulačného stavu v dôsledku kratších polčasov proteínov C a S oproti koagulačným faktorom (II, VII, IX, X). Sprievodná liečba heparínom má preto pokračovať štyri až päť dní, kým sa nezíska v aspoň dvoch dňoch po sebe terapeutické pásmo INR (290, 313, 314).

INR sa kontroluje zvyčajne denne po dosiahnutie terapetických hodnôt, potom dva až trikrát týždenne počas ďalších dvoch týždňov a neskôr jedenkrát alebo menej často v závislosti od stability výsledkov INR (311). Počas dlhodobej liečby sa frekvencia kontrol môže obmedziť až na obdobie raz za štyri týždne.

Intenzita antikoagulačnej liečby sa môže regulovať na základe klinických súvislostí. Dôkazy z viacerých štúdií svedčia o tom, že účinná liečba venózneho tromboembolického stavu prebieha v intervale hodnôt INR 2,0 – 3,0 (269, 270, 315). Ak je INR v intervale hodnôt 3,0 až 4,5, incidencia tromboembolických recidív nie je nižšia, ale hemoragické komplikácie sa vyskytli štvornásobne častejšie (315).

Trvanie antikoagulačnej liečby závisí od charakteru príhody a od prítomnosti chronických rizikových faktorov. Riziko opakovania venózneho tromboembolizmu je menšie u pacientov s prechodnými alebo reverzibilnými rizikovými faktormi (napríklad trombóza v dôsledku operácie alebo úrazu), ako u tých, ktorí majú pretrvávajúci rizikový faktor (malignita a pod.), respektíve v prípade idiopatickej TECH (316, 317). V kontrolnej štúdii, zameranej na trvanie liečby, 12 týždňov bolo výhodnejších ako štyri týždne najmä v prípade „pacientov z medicínskych dôvodov“ (318). V ďalšej štúdii pacienti s prvou tromboembolickou príhodou boli antikoagulovaní šesť týždňov alebo šesť mesiacov (319). Výskyt recidív počas dvojročného sledovania bol vyšší (18,1 %) v skupine pacientov, ktorí sa liečili šesť týždňov, ako v skupine liečenej šesť mesiacov (9,5 %). Nedávne prieskumy presvedčili o prospešnosti protrahovanej liečby (šesť mesiacov) s poklesom recidív predovšetkým u pacientov s idiopatickým venóznym tromboembolizmom (320). V prípade pacientov s recidivujúcim venóznym tromboembolizmom nedávna štúdia porovnaním šesťmesačnej liečby s liečbou s neohraničeným trvaním (> dva roky ) takisto preukázala znížený výskyt recidív na protrahovanej liečbe – predominantne u pacientov s idiopatickými príhodami (321). Z nízkej incidencie recidív tromboembolizmu u pacientov s prechodnými rizikovými faktormi teda vyplýva, že tri- až šesťmesačná liečba by mala byť adekvátna, napriek tomu dlhodobé podávanie perorálnych antikoagulancií – počas šiestich mesiacov – by sa malo zvážiť v prípade pacientov bez predisponujúcich rizikových faktorov po prvej príhode. Časovo nevymedzená perorálna antikoagulačná liečba by mala prichádzať do úvahy u pacientov s paraneoplastickou tromboembolickou chorobou, alebo pri recidivujúcich epizódach. Práve prebieha viacero prieskumov, ktoré sú zamerané na otestovanie uvedených odporúčaní s cieľom poskytnúť viac informácií pri týchto podmienkach.

Najbežnejšou komplikáciou perorálnej antikoagulačnej liečby je krvácanie, pričom toto riziko súvisí s intenzitou antikoagulácie. Existujú dostatočné dôkazy, že krvácanie sa častejšie vyskytuje pri hodnote INR nad 3,0 (315, 322). Multivariačná analýza kohortných štúdií naznačuje, že riziko krvácania ovplyvňujú sprievodné klinické poruchy a vek (295). Hemoragické komplikácie majú tendenciu vyskytnúť sa nie dlho po zavedení liečby a môžu demaskovať léziu, napríklad v podobe tumoru obličky, gastrointestinálneho tumoru alebo vredu, alebo mozgovej aneuryzmy (322).

V prípade klinickej indikácie možno účinok perorálnych antikoagulancií odstrániť alebo ich vysadením, alebo perorálnym, respektíve parenterálnym podaním vitamínu K1 (1 – 2mg). Ak pacient vážne krváca, rýchle zrušenie antikoagulačného efektu sa môže navodiť i. v. podaním vitamínu K a čerstvou zmrazenou plazmou, prípadne koncentrátom protrombínového komplexu (323). Najvýznamnejším nehemoragickým vedľajším účinkom perorálnej antikoagulačnej liečby je nekróza kože, ktorá sa môže vyskytnúť v prvom týždni liečby. Táto komplikácia sa dáva do súvislosti s deficitom proteínu C (324) a proteínu S (325) a malignitou (326).

Počas gravidity prechádzajú perorálne antikoagulanciá placentou a môžu vyvolať potrat a embryopatie v prvom trimestri (327). Preto by sa mala perorálna antikoagulačná liečba nahradiť liečbou heparínom počas prvého trimestra gravidity a takisto v posledných šiestich týždňoch pred pôrodom v súvislosti s rizikom krvácania. Subkutánne podávanie nefrakcionovaného alebo nízkomolekulového heparínu u tehotných žien znamená dlhodobú liečbu (328).

Prerušenie dolnej dutej žily (VCI) s cieľom zabrániť PE sa rutinne začalo vykonávať perkutánnym spôsobom na začiatku 80. rokov (329). Perkutánny prístup umožnil jednoduchú realizáciu výkonu, takže sa použitie filtrov postupom rokov značne rozšírilo (328). V ostatnom čase sa objavila nová koncepcia dočasného umiestnenia filtrov, ktorá sa navrhla v snahe predísť pľúcnej embolizácii v prípade vysokorizikových pacientov na krátke časové obdobie (331, 332).

Počas posledných 15 rokov bolo vyvinutých mnoho druhov filtrov, ktorých princípom bolo zachytenie embolov pri zachovaní priechodnosti dolnej dutej žily. Najpoužívanejšími sú filtre Titanium Greenfield (333), LGM/Venatech (334), Simon Nitinol (335) a Bird´s nest (336). Neexistuje žiadna komparatívna veľká štúdia, ktorá by stanovila, ktorý z nich má najlepší efekt v zabránení PE. Filtre Greenfield sa ukázali ako bezpečné v suprarenálnej lokalizácii a malá tendencia ku oklúzii by mohla byť dôvodom pre ich použitie v profylaxii PE u mladých pacientov (337, 338). Ak vena cava presahuje priemer 30 mm, indikuje sa filter Bird´s nest („vtáčie hniezdo“). U všetkých filtrov sa pozoruje tendencia ku komplikáciám (339): penetrácia cievnej steny a kaudálny presun sa pozorovali u Greenfieldových filtrov a raz v prípade LGM/Venatech. Komplikácie v mieste inzercie, ako sú napríklad hlboká flebotrombóza a hematómy, by sa mali minimalizovať použitím zavádzačov s menším priemerom a prístupom z jugulárnych žíl.

Prevencia PE: recidivujúca PE a smrť nie sú časté po prerušení VCI, ale efektívnosť filtrov je ťažké určiť, pretože sledovania vo väčšine súborov nie sú kompletné a systematické a navyše nezahŕňajú objektívne testy pre PE. Po vyhodnotení štúdií s Greenfieldovými filtrami PE sa uvádzala v 2,4 % (26/1094) a v 2,9 % (42/1428) v prípade najmodernejších modelov (340, 341). V jedinej randomizovanej štúdii (PREPIC) 400 pacientov s HVT (s aj bez PE) sa liečilo alebo antikoagulanciami (štandardný heparín versus nízkomolekulový heparín s perorálnymi antikoagulanciami) samými, alebo antikoagulanciami v kombinácii s kaválnym filtrom (342). Počas prvých 12 dní výskyt PE bol 1,1 % v prípade filtrov oproti 4,8 % v prípade samých antikoagulancií. (P = 0,03). Počas dvojročného sledovania bol však rozdiel menej výrazný – 3,4 % vs 6,3 % (P = 0,16). Aj keď neexistuje žiadny rozdiel v celkovej mortalite počas 12 dní (2,5 % v každej z oboch skupín), štyri z piatich úmrtí v skupine bez filtra spôsobila pľúcna embólia oproti žiadnemu z piatich úmrtí v skupine s filtrom.

Oklúzia dolnej dutej žily a recidívy HVT: oklúzia filtra môže nastať v dôsledku vlastného trombogénneho potenciálu alebo antimigračného účinku na koagulá. Pri hodnotení priechodnosti sa obštrukcia pozorovala u 5/81 (6,2 %) pri použití Greenfieldových filtrov (340). Vyššia incidencia trombózy VCI sa postrehla v prípade nových modelov 30/272 (11 %) (340), pričom nedávno prebehnuté dlhodobé sledovanie (šesť rokov) preukázalo, že 30 % LGM/Venatech filtrov bolo okludovaných (341). V štúdii PREPIC v období dvoch rokov sa recidíva HVT vyskytovala signifikantne častejšie pri použití filtrov (21 %) v porovnaní s tradičnou liečbou bez zavedenia filtrov (12 %) (342). Okrem toho, po šiestich rokoch sledovania, 59 % pacientov malo klinické prejavy venóznej insuficiencie.

Antikoagulačná liečba v kombinácii s kaválnym filtrom: pridanie antikoagulačnej liečby po zavedení filtra – ak nie je kontraindikovaná – by mohlo mať efekt pri prevencii recidív HVT, uzavretia dolnej dutej žily a kaválnej trombózy v mieste inzercie filtra. Nejestvuje žiadna randomizovaná štúdia, avšak v Greenfieldových súboroch s kontraindikáciou antikoagulancií, výskyt oklúzií bol 15 % (343); v dvoch iných súboroch s použitím nových filtrov a antikoagulačnej liečby bola oklúzia iba 8 % (344, 345). Z toho je zrejmé, že dlhodobá antikoagulačná liečba, ak nie je kontraindikovaná, mala by sa odporúčať s udržaním INR v rozmedzí hodnôt 2,0 – 3,0.

Indikácie pre prerušenie VCI: tri hlavné indikácie pre kaválne filtre sa uplatnili pri prevencii PE u pacientov s HVT alebo PE, ktorí alebo nemohli byť antikoagulovaní, alebo ktorí prekonali PE, respektíve recidivujúci tromboembolický stav napriek primeranej antikoagulačnej liečbe a napokon u pacientov po chirurgickej pulmonálnej embolektómii. Vďaka relatívnej bezpečnosti tejto metódy filtre sa používajú pri prevencii PE aj pri iných podmienkach. V prítomnosti voľne vlajúceho trombu sa zaviedlo veľa filtrov. V štúdiách z posledného obdobia je výskyt recidív PE pri adekvátnej antikoagulačnej liečbe nízky – 3,3 % v porovnaní s 3,7 %, ak ide o okluzívne tromby, takže takáto indikácia nie je podložená (65). Navrhnuté boli aj iné profylaktické indikácie: vo vysokorizikových situáciách u pacientov s vyšším vekom s anamnézou TECH (346) pred ortopedickou operáciou, ďalej u pacientov s minimálnou kardiopulmonálnou rezervou a/alebo s pľúcnou hypertenziou pred trombolýzou proximálnej HVT alebo s masívnou PE (331). Inzercia kaválneho filtra sa tiež odporúčala rutinne u traumatologických pacientov s poranením hlavy a chrbtice (347, 348). Pri rešpektovaní týchto profylaktických indikácií bude treba ešte určiť riziká a výhody v porovnaní s profylaxiou nízkomolekulovým heparínom. Okrem toho v situáciách s krátkym časom trvania rizika (napríklad po fraktúre pánvy alebo bedrovej operácii) vývoj vyberateľného kaválneho filtra by mal byť osobitne vítaný, doposiaľ však nie je k dispozícii ideálny prototyp a žiadna zodpovedajúca štúdia (332, 349).

Špecifické problémy

PE je vzácna a významná príčina maternálnej smrti v gravidite (350, 351). Predstavuje špecifické problémy, ktoré sa týkajú bezpečnosti maternitných vyšetrení vzhľadom na plod, osobitne keď tieto vyšetrenia rátajú s ionizujúcim žiarením. Stále pretrvávajú aj nejasnosti okolo účinkov, ktoré môže mať akákoľvek maternitná terapia na zdravie plodu. K dispozícii nie sú žiadne novšie údaje o incidencii HVT a PE v gravidite. V klasických flebografických štúdiách bola incidencia HVT počas gravidity približne 0,5 na 1 000 (352, 353). Riziko HVT je približne štyrikrát vyššie v postpartálnom období a 20-krát vyššie po cisárskom reze. Incidencia PE v gravidite kolíše medzi 1 na 1 000 až 1 na 3 000 pôrodov (354, 355). PE je naďalej vedúcou príčinou maternitnej smrti v súvislosti s graviditou v rozvinutých krajinách (350, 351). Zvýšené riziko tromboembolizmu počas tehotenstva sa spája s kombináciou hormonálnych a mechanických premien spolu so zmenami v zložení krvi. Zníženie femorálneho žilového prietoku krvi sa zistilo počas tehotenstva (356, 357) ako následok mechanickej kompresie iliackých žíl zväčšenou maternicou a zníženia venózneho tonusu pri hormonálnych zmenách. Vplyv je viac vyznačený na žilách ľavej dolnej končatiny, takže aj na tejto strane sa častejšie vyskytuje HVT (358). Napokon sa zvyšuje hladina koagulačných faktorov II, VII a X postupne do posledného trimestra, pričom však koncentrácia koagulačného inhibítora – proteínu S, ako aj plazmatická fibrinolytická aktivita klesajú (38). Stručne vyjadrené, gravidita je hyperkoagulačný stav, s hemostázou, ktorá sa upravuje do dvoch týždňov po pôrode.

Klinické prejavy PE v gravidite sú identické s obrazom PE mimo tohto stavu. Nedávny prehľad naznačuje, že 90 % tehotných s pľúcnou embolizáciou má dyspnoe a tachypnoe (359). Takže absencia týchto prejavov vo väčšine prípadov vylučuje PE. U tehotných žien je dýchavica často prítomná, takže sa musí interpretovať vždy obozretne, najmä, ak sa prezentuje ako izolovaný symptóm, nie je ani závažná a ani akútne vzniknutá. Základné vyšetrenia (skiagram hrudníka, krvné plyny a EKG) majú tie isté limitácie, ako pri ich realizácii v negravidnom stave. Artériový parciálny tlak kyslíka (paO2) sa v tehotenstve nemení, napriek tomu by sa mal odber artériovej krvi vykonať vo vzpriamenej polohe, pretože v polohe ležmo na chrbte môže v treťom trimestri paO2 klesnúť až o 2 kPa (360).

Radiačnú dávku, ktorú absorbuje plod pri rôznych diagnostických procedúrach, uvádza tabuľka 9. Jediný skiagram hrudníka tehotnej ženy predstavuje dávku menšiu ako 10 mGy, čo je zanedbateľné množstvo v porovnaní s 50 000 mGy, ktoré sa považujú za hornú hranicu v súvislosti s nebezpečenstvom poškodenia plodu (361). Radiácia z jedného perfúzneho scintigramu pľúc kolíše v rozmedzí od 10 do 350 mGy, pričom v tehotenstve sa môže podaná dávka ešte viac redukovať (38). Dojčiace matky by nemali dojčiť 15 hodín po scintigrafickom vyšetrení, pretože izotop 99mTc sa vylučuje do mlieka v signifikantných množstvách (359). Nepredpokladá sa, že ventilačný sken podstatne prispeje k upresneniu diagnózy u mladých zdravých žien. Ale aj v prípade ich využitia sa zvýši radiačná dávka len o ďalších 40 – 190 mGy (361). Ožiarenie z pľúcnej angiografie je signifikantne vyššie (2 210 – 3 740 mGy), aj keď je stále hlboko pod hranicou 50 000 mGy, pričom sa dá ešte viac tlmiť použitím brachiálneho prístupu. Špirálové CT je tiež signifikantným zdrojom radiácie, ktorá sa však zameriava na oblasť hrudníka. Najnovšie bádania dokazujú, že fetálna dávka sa pohybuje v závislosti od veku plodu v intervale od 13 mGy (12 týždňov) do 300 mGy (v termíne pôrodu) – ale aj v takýchto súvislostiach sa špirálové CT považuje za bezpečné (362). Bez zreteľa na skutočnosť, že všetky uvedené čísla sa nachádzajú pod hornou hranicou, lepšie je použiť podľa možností čo najmenšiu radiáciu, prípadne iné prostriedky.

Liečba PE v gravidite spočíva predovšetkým na heparíne, alebo nefrakcionovanom alebo nízkomolekulovom, pretože ani jeden z nich neprechádza placentou a takisto sa v žiadnom významnejšom množstve nevyskytol ani v materskom mlieku (364). Nefrakcionovaný heparín stále zostáva štandardom, keďže neexistuje dostatok údajov o použití NMH pri liečbe venózneho tromboembolizmu v tehotenstve. Po úvodnom 5 – 10-dňovom cykle i. v. liečby s dávkou potrebnou na predĺženie aPTT na 1,5 – 2,5-násobok kontrolnej hodnoty sa môže prejsť na subkutánne podávanie heparínu v dvoch dávkach denne s dosiahnutím rovnakého cieľového aPTT. Vzorka krvi by sa mala odobrať šesť hodín po subkutánnej injekcii. Liečba heparínom by mala pokračovať počas celého tehotenstva. Po pôrode možno nahradiť heparín antikoagulačnou liečbou warfarínom. Antikoagulačnú liečbu treba podávať ešte šesť týždňov po pôrode alebo tri mesiace po akútnej PE, ak presahuje spomínané šesťtýždňové obdobie. Perorálne antikoagulanciá možno indikovať aj v prípade dojčiacich matiek. Výhody nízkomolekulového heparínu pri liečbe tromboembolizmu v tehotenstve sú očividné: nevyžaduje sa žiadny monitoring, klesá riziko osteoporózy, ako aj riziko heparínom indukovanej trombocytopénie (365). Skúsenosti s ním sú však naďalej publikované v obmedzenej miere (328, 366). Dávka NMH by mala predstavovať buď 200 IU. kg-1 raz denne, alebo 100 IU. kg-1 dvakrát denne.

Antagonisty vitamínu K prechádzajú placentou a warfarín sa dáva do súvislosti s charakteristickou embryopatiou počas prvého trimestra (367, 368). Jeho aplikácia v treťom trimestri môže spôsobiť fetálne a neonatálne krvácanie, respektíve predčasné odlúčenie placenty (369). Napriek spojitosti warfarínu s možnosťou anomálií centrálneho nervového systému v ktoromkoľvek trimestri gravidity, toto riziko je veľmi malé. Ženám, ktoré prekonali PE v prvom trimestri, je potrebné podľa niektorých odborníkov odporúčať opatrné užívanie warfarínu počas druhého trimestra tehotenstva, analogicky ako v prípade tehotných žien s mechanickými srdcovými chlopňami (38), avšak za predpokladu podrobnej informovanosti a vyjadrenia súhlasu.

Pre manažment pôrodnej činnosti a samotného pôrodu sa zaviedli početné schémy, z ktorých ani jedna sa neporovnávala v klinických štúdiách. Subkutánne aplikovanie heparínu by sa malo prerušiť pri nástupe pravidelných kontrakcií maternice (38) Niektorí dokonca odporúčajú naplánovanie pôrodu tak, aby mohlo byť podávanie heparínu prerušené 24 hodín pred pôrodom (370). Či by sa mali podávať malé intravenózne dávky nefrakcionovaného heparínu (5 000 IU každých 12 hodín) počas začínajúcej pôrodnej činnosti, zostáva neobjasnené (371). Napokon v prípade pacientiek s PE v posledných troch mesiacoch sa peripartálna intravenózna heparínová liečba môže podávať s tým, že sa infúzia preruší štyri až šesť hodín pred očakávaným časom samotného pôrodu (372). Diskutuje sa o použití epidurálnej analgézie u pacientiek, ktoré dostali svoju poslednú dávku heparínu v predchádzajúcich 12 – 24 hodinách (je jedno, či nefrakcionovaného alebo nízkomolekulového heparínu). Napriek pravdepodobne veľmi nízkemu riziku epidurálneho hematómu niekoľko autorít argumentuje proti takémuto postupu.

Existuje publikovaná správa o 36 ženách, ktoré liečili trombolytickými látkami v tehotenstve, pričom masívna PE bola indikáciou približne v jednej tretine (373). Najčastejšie používanou bola streptokináza. Streptokináza (a pravdepodobne aj iné trombolytické prípravky) neprechádza placentou. Napriek tomu krvácanie u matiek – zvyčajne intenzívne a z genitálií – je často najvážnejším vedľajším účinkom; celková incidencia krvácania tvorí asi 8 %. Takéto riziko sa nejaví ako neprimerané v porovnaní s masívnou PE liečenou samotným heparínom. V čase začatého pôrodu by sa trombolytická liečba nemala podať, až kým nenastane situácia, že pacientka pravdepodobne exituje a chirurgická embolektómia nie je okamžite dostupná. Kaválne filtre v gravidite sa indikujú obdobne, ako v stavoch mimo gravidity.

Literatúra

1. Karwinski B, Svendsen E. Comparsion of clinical and postmortem diagnosis of pulmonary embolism. J Clin Path 1989;42:135–139.

373. Turrentine MA, Braems G, Ramirez MM. Use of thrombolytics for the treatment of thromboembolic disease during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1995;50:534–541.

Appendix 1: ESC Board and SCI Committee Reviewers

Appendix 2: ESC Task Force on Pulmonary Embolism

Správnosť prekladu:
MUDr. Iveta Šimková, CSc.
prof. MUDr. Rafael Redhammer, CSc.
doc. MUDr. Vasiľ Hricák, CSc.
MUDr. Gabriel Kamenský, CSc.