Fibrilácia predsiení (FP), bežne sa vyskytujúca arytmia, bola v posledných rokoch predmetom zvýšeného záujmu a intenzívneho výskumu. Je významnou príčinou embolických príhod, ktoré sú v 75 % komplikované cerebrovaskulárnymi príhodami (1, 2). Fibrilácia predsiení sa často spája s ochorením srdca, hoci signifikantná časť pacientov (asi 30 %) nemá detekovateľné ochorenie srdca (3). Symptómy, niekedy až invalidizujúce, hemodynamické zhoršenie a skrátenie prežívania sú nežiaducimi dôsledkami FP, ktoré vedú k významnej morbidite, mortalite a k zvýšeným finančným nárokom na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (4).

 Pri fibrilácii predsiení úplne chýba koordinovaná systola predsiení. Táto arytmia je na EKG charakterizovaná chýbaním konzistentných vĺn P pred každým QRS komplexom; namiesto toho nachádzame rýchle oscilácie ´f´ vĺn, ktoré menia veľkosť, tvar a časovanie a komorová odpoveď je zvyčajne nepravidelná (5). Prítomnosť fixných R-R intervalov je možná a mala by viesť k úvahe o idioventrikulárnom alebo junkčnom rytme pri prítomnosti ochorenia vodivého systému alebo pri medikamentóznej terapii. RR intervaly môžu byť tiež pravidelné u pacientov s komorovou stimuláciou a v tomto prípade môže diagnóza vyžadovať prechodnú inhibíciu kardiostimulátora za účelom vizualizácie základnej fibrilačnej aktivity predsiení.

Symptómy spojené s fibriláciou predsiení

FP môže byť symptomatická alebo asymptomatická, pričom epizódy oboch sa môžu vyskytnúť u toho istého pacienta (6). Asymptomatická FP môže byť diagnostikovaná náhodne počas auskultácie srdca, zosnímania 12-zvodového EKG alebo Holterovho monitorovania EKG z dôvodov, ktoré nesúvisia s arytmiou. Trvanie fibrilácie predsiení nemusí byť známe, ak nekoreluje so symptómami. Môže sa prvýkrát manifestovať embolickou komplikáciou alebo exacerbáciou kongestívneho zlyhávania srdca v spojení so základným srdcovým ochorením. U väčšiny pacientov je FP symptomatická a predstavuje najčastejšiu arytmiu zodpovednú za hospitalizáciu (7). Pacienti s FP sa sťažujú na rýchle búšenie srdca, často pociťované ako palpitácie (v pokoji a/alebo vyvolané námahou alebo emóciami), bolesti na hrudníku, dýchavicu pri námahe, únavu alebo závraty. FP môže byť spojená s nedostatočnou chronotropnou komorovou odpoveďou. U niektorých pacientov nekontrolovaná odpoveď môže indukovať kardiomyopatiu (8). Pri neprítomnosti akcesórnej dráhy komorová odpoveď závisí od vodivých vlastností atrioventrikulárneho uzla a skrytého vedenia (pozri časť o kontrole frekvencie). Synkopa je zriedkavou, ale vážnou komplikáciou FP a je častá predovšetkým u pacientov s dysfunkciou sínusového uzla alebo obštruktívnym štrukturálnym ochorením srdca, ako napr. hypertrofickou kardiomyopatiou. Symptómy závisia od frekvencie komôr, funkčného stavu srdca a trvania fibrilácie predsiení. U niektorých pacientov sa zdá, že nepravidelnosť srdcového rytmu má významnú úlohu v genéze symptómov.

Terminológia

Terminológii bude venovaná samostatná časť, pretože v súčasnosti nejestvuje všeobecný konsenzus o terminológii, ktorá sa má používať. V súčasnej literatúre sa FP rozdeľuje na dve formy: paroxyzmálnu a chronickú. Termín chronická sa používa buď na kategorizáciu anamnézy FP, alebo na opísanie poslednej epizódy. V tejto správe sa používa na opísanie FP, ktorej epizódy trvajú niekoľko dní alebo rokov. Termín akútna FP charakterizuje akútnu epizódu, ktorá je vyliečiteľná (9) a tiež sa používa pri ataku FP (10). Chronická FP môže byť koncovým štádiom paroxyzmálnej FP. V prípade, že pacient je symptomatický, rozlišovanie medzi paroxyzmálnou a chronickou FP sa zakladá na anamnéze odobratej od pacienta a/alebo na elektrokardiografickej dokumentácii opakovaných atakov (pri paroxyzmálnej forme) a trvaní poslednej epizódy FP. V niektorých prípadoch nie je k dispozícii žiadna anamnéza, predovšetkým u asymptomatických a mierne symptomatických pacientov, vtedy sa používa termín FP krátkeho trvania alebo nedávno diagnostikovaná FP. Posledný termín je vhodný pre FP neznámeho trvania. Pri paroxyzmálnej forme FP sú epizódy väčšinou spontánne terminujúce alebo pretrvávajúce. Posledné môžu vyžadovať urgentnú farmakologickú alebo elektrickú intervenciu. Termín permanentná vyjadruje, že FP trvala dlhý čas, že kardioverzia nebola indikovaná, alebo že jeden alebo viac pokusov neobnovilo sínusový rytmus. Neexistuje dohoda o časových hraniciach, v rámci ktorých hovoríme o jednotlivých formách FP. Obdobie 7 dní bolo navrhnuté ako hranica na odlíšenie paroxyzmálnej formy (menej ako 7 dní) od chronickej (viac ako 7 dní) (9). Pri paroxyzmálnej forme epizódy trvajúce viac ako 48 hodín možno nazvať perzistentnými. Táto hranica reprezentuje trvanie, od ktorého treba pacienta pred kardioverziou antikoagulovať (pozri časť o antikoagulačnej liečbe).

Klasifikácia paroxyzmálnej fibrilácie predsiení

Paroxyzmálna forma FP zahrňuje  heterogénnu skupinu pacientov, ktorí sa navzájom odlišujú frekvenciou, trvaním, spôsobom terminácie paroxyzmov a závažnosťou symptómov. U každého pacienta sa prezentácia arytmie môže časom meniť. Nedávno bol navrhnutý klinický klasifikačný systém (9), ktorý má za cieľ stratifikáciu klinických aspektov paroxyzmálnej FP (tabuľka 1). Paroxyzmálna FP sa rozdeľuje na tri skupiny. Do skupiny I zaraďujeme prvý symptomatický paroxyzmus terminujúci buď spontánne alebo vyžadujúci farmakologickú alebo elektrickú kardioverziu. Skupina II označuje opakované ataky FP u neliečeného pacienta a obsahuje tri podskupiny: (a) bez symptómov počas ataku, keď pacient nie je schopný FP identifikovať a zisťuje sa len náhodne na EKG alebo pri Holterovom monitorovaní EKG; (b) s priemerne menej ako jedným symptomatickým atakom za tri mesiace; (c) s viac ako jedným symptomatickým atakom za tri mesiace. Do skupiny III patria opakované ataky FP napriek antiarytmickej liečbe zameranej na prevenciu recidív (napr. blokátory sodíkových alebo káliových kanálov) a pozostáva z troch podskupín: (a) bez symptómov; (b) menej ako jeden symptomatický atak za tri mesiace v priemere; a (c) viac ako jeden symptomatický atak za tri mesiace v priemere.

Táto klasifikácia charakterizuje pacienta v danom čase. Počas sledovania môže pacient zotrvať v tej istej skupine, byť kontrolovaný terapiou, preskočiť zo skupiny do skupiny alebo môže prejsť do chronickej fibrilácie predsiení. Ako všetky klasifikácie, ani táto nemusí zohľadňovať všetky aspekty fibrilácie predsiení. Zdôrazňuje však potrebu lepšie definovať chrakteristiky pacienta, napr. pred zaradením do štúdie.

Epidemiológia fibrilácie predsiení

Framinghamská štúdia aj v súčasnosti predstavuje najväčší zdroj údajov o incidencii a prevalencii FP v bežnej populácii (4, 11 – 13). V roku 1982 bola incidencia FP u ľudí nad 22 rokov 2 %, mierne viac u mužov (2,2 %) ako u žien (1,7 %). Prevalencia bola 0,5 % vo veku 50 – 59 rokov a 8,8 % vo veku 80 – 89 rokov. V novšej Cardiovascular Health Study u Američanov starších ako 65 rokov bola prevalencia asi 5,5 % (14, 15). Dôležitým pozorovaním, ktoré vyplynulo z dvojročných vyšetrení vo Framinghamskej štúdii je, že prevalencia FP sa predovšetkým u mužov zvýšila od roku 1950 do 1980 (nepublikované údaje, P. A. Wolf 1995).

FP sa môže viazať na akútnu príčinu a nemusí sa opakovať, ak príčina pominie alebo je vyliečená. Termín prechodná (transient) FP, ktorý sa často používa v tejto situácii, je zavádzajúci, pretože sa tiež používa pri paroxyzmálnej FP. Medzi akútne príčiny FP patrí akútny príjem alkoholu (syndróm dovolenkového srdca, holiday heart syndrome), úraz elektrickým prúdom, akútny infarkt myokardu, akútna perikarditída, akútna myokarditída, pľúcna embólia, hypertyreóza a akútne ochorenia pľúc. FP je častou komplikáciou srdcovej chirurgie (napr. by-passov, mitrálnej valvulotómie a náhrady chlopní) a hrudnej chirurgie. U niektorých, predovšetkým mladých pacientov, sa môže viazať na prítomnosť inej supraventrikulárnej tachykardie. Úspešná liečba akútnej príčiny alebo epizódy môže viesť k ústupu arytmie bez recidívy (17). U približne 80 % pacientov sa FP spája s organickým ochorením srdca, ako napr. chlopňovým ochorením (najčastejšie ochorenie mitrálnej chlopne), ischemickou chorobou srdca, hypertenziou, najmä, ak je prítomná hypertrofia ľavej komory (18, 19), s hypertrofickou alebo dilatačnou kardiomyopatiou (20, 21) alebo vrodenými srdcovými chybami a najmä u dospelých pacientov s defektom predsieňového septa. Dlhý zoznam možných etiológii zahřňa reštriktívnu kardiomyopatiu (napr. amyloidózu srdca, hemochromatózu a endomyokardiálnu fibrózu), tumory srdca a konstriktívnu perikarditídu. S vyššou incidenciou FP sa zistila asociácia iných ochorení srdca, ako je prolaps mitrálnej chlopne (bez mitrálnej regurgitácie), kalcifikácie mitrálneho prstenca a idiopatickej dilatácie pravej predsiene. Vzťah týchto nálezov s FP nie je stále objasnený. Hoci FP sa môže vyskytovať bez detekovateľného ochorenia srdca (22), u časti pacientov sa postupom času môže prejaviť základné ochorenie, čím sa znižuje incidencia tzv. lone atrial fibrillation u starších pacientov. Avšak objavenie sa srdcového ochorenia u starších pacientov môže byť náhodné, bez vzťahu k príčine FP. Termín idiopatická FP označuje, že nie je prítomná žiadna detekovateľná etiológia vrátane srdcového ochorenia, hypertyreózy, chronickej obštruktívnej choroby pľúc, manifestnej dysfunkcie sínusového uzla, feochromocytómu a manifestnej alebo skrytej preexcitácie (Wolff-Parkinson-Whiteovho syndrómu) a podobne. Pri každom prípade nedávno zistenej FP treba vylúčiť hypertyreózu.

FP môže byť spojená s množstvom arytmií vrátane atrioventrikulárnej reentry tachykardie, atrioventrikulárnej nodálnej reentry tachykardie alebo atriálnej tachykardie. Vyliečenie junkčných reentry tachykardiií môže viesť k vyliečeniu FP u selektovanej skupiny pacientov, kde pridružená arytmia spúšťa FP.

Nedávno Brugada a spol. (24) popísali 24-člennú rodinu, kde 10 členov malo FP ako autozomálne dominantné ochorenie. Zistili, že mutácia na chromozóme 10 je možnou genetickou príčinou arytmie. Tieto zistenia kladú otázku, do akej miery sú genetické poruchy rizikovým faktorom vzniku FP.

Odporúčania

U pacienta s FP by sa mala získať podrobná anamnéza na prítomnosť a typ symptómov, okolnosti ich vzniku, typ FP (napr. paroxyzmálna, chronická alebo nedávneho vzniku), frekvenciu a trvanie symptomatických epizód FP, údaje prvej epizódy, trvanie terajšej alebo poslednej epizódy a predchádzajúcej medikamentóznej liečby vrátane dávkovania, trvanie podávania, účinok lieku a frekvenciu príchodu symptómov. Ak sa pacient sťažuje na angínu pektoris, treba starostlivo zistiť, či táto prichádza len počas atakov FP alebo nezávisle od arytmie. Druhý prípad významne zvyšuje pravdepodobnosť ischemickej choroby srdca. U nedávno zistenej FP, minimálny diagnostický algoritmus by mal zahrňovať 12-zvodové EKG, určenie bazálnej hladiny TSH (tyreoideu stimulujúceho hormónu), ktorá, ak nie je znížená vylučuje s vysokou pravdepodobnosťou hypertyreózu (tabuľka 2). V prípade potreby treba stanoviť aj elektrolyty v sére. Prítomnosť základného srdcového ochorenia by mala byť zistená fyzikálnym vyšetrením, M-mode a dvojrozmerným echokardiografickým vyšetrením popisujúcim funkciu ľavej komory, veľkosť ľavej predsiene a prítomnosť intrakardiálneho trombu. U vybraných pacientov dokumentácia FP môže vyžadovať Holterovo monitorovanie EKG, použitie prípadných rekordérov alebo záťažové EKG. Tieto vyšetrenia môžu byť tiež prospešné na zistenie vplyvu autonómneho nervového systému pri vzniku FP.

Mechanizmy FP

Mechanizmus FP bol objektom špekulácií mnoho rokov. Predpokladali sa najmä dve teórie: abnormálna automaticita zahŕňajúca jeden alebo viac rýchlo sa depolarizujúcich ohnísk alebo reentry na podklade jedného alebo viacerých okruhov (25, 26). Fokálny pôvod FP podporujú experimentálne modely akonitínom a pacingom indukovanej FP. Nedávne štúdie (26) nasvedčujú pre hypotézu mnohých reentry okruhov Moeho a spol. (25) a koncept, že FP môže zahŕnať jeden alebo viac reentry okruhov. Nedávno sa zistilo, že rýchlo sa depolarizujúce atriálne ohniská môžu byť zodpovedné za FP, prinajmenšom u selektovaných pacientov (27). Ablácia týchto ohnísk môže viesť k vyliečeniu FP. Napriek najnovším pokrokom mnoho otázok okolo mechanizmu FP zostáva stále nezodpovedaných. Tak napríklad v novšom modeli FP sa zistila zmiešaná forma funkčného a anatomického reentry pri stálej účasti Bachmanovho zväzku (28).

Mapovanie fibrilácie predsiení

Množstvo poznatkov nasvedčuje tomu, že väčšina prípadov FP je na podklade reentry. Na rozdiel od ostatných arytmií, kde väčšinou môžeme nájsť jeden okruh reentry, FP môže zahŕnať minimálne päť alebo viac okruhov (29). Teda menšie okruhy (súčin rýchlosti vedenia a refraktérnosti) na väčších predsieňach uľahčujú vznik FP. Pomocou mapovacích techník počas FP u pacientov, ktorí boli operovaní kvôli Wolff-Parkinson-Whiteovmu syndrómu, sa zistili tri typy indukovanej FP (28). Typ I predstavoval jeden front propagujúci sa naprieč pravou predsieňou. Typ II vykazoval dva alebo tri fronty a typ III viaceré vlny aktivácie propagujúce sa v rôznych smeroch. Táto štúdia ukázala, že niekoľko reentry okruhov s rozličnými rozmermi je zodpovedných za rôzne typy FP. Neskôr sa skúmal vplyv anizotropie počas FP, možno následkom orientácie predsieňových vláken alebo prítomnosti musculi pectinati v predsieňach (30). Použitím videozobrazenia a originálneho experimentálneho a epikardiálneho optického mapovania sa zistili heterogénne epikardiálne prieniky, kolízie vĺn a inkompletné reentry.

Vytvorenie FP v experimentálnom modeli

Fibrilácia predsiení má tendenciu k vlastnej perpetuácii. Farmakologická a elektrická kardioverzia má vyššiu úspešnosť, keď FP trvala menej ako 24 hodín (31). Dlhšie trvanie nepriaznivo ovplyvňuje schopnosť nastoliť a udržať sínusový rytmus. Tieto klinické pozorovania boli nedávno podložené experimentálnymi štúdiami. Wijfells, et al. (32) použili kozí model, v ktorom automatický fibrilátor detekoval spontánnu termináciu indukovanej FP a opäť ju indukoval burstom elektrických stimulov. Všimli si, že iniciálne elektricky indukovaná FP terminovala spontánne, ale v dôsledku opakovaných indukcií sa objavovali stále dlhšie epizódy až napokon prišla pretrvávajúca FP so zvýšením frekvencie (´fibrilácia predsiení plodí fibriláciu predsiení´) (32). Rastúca tendencia k dlhotrvajúcej fibrilácii predsiení súvisela s progresívnym skracovaním efektívnych refraktérnych periód so zvyšujúcim sa trvaním epizód, fenoménom známym ako ´elektrofyziologická remodelácia´. Tieto pozorovania sú v súlade so skoršími klinickými zisteniami Attuela a spol. (33), ktorí ukázali, že refraktérna perióda predsiene je pri FP krátka a pri paroxyzmálnej FP chýba fyziologická frekvenčná adaptácia, predovšetkým pri pomalých frekvenciách. Tieto pozorovania sa potvrdili snímaním akčného potenciálu v izolovanom tkanive fibrilujúcich predsiení (33). Zistila sa dobrá korelácia medzi predsieňovým fibrilačným intervalom (FF intervaly) a atriálnou funkčnou refraktérnosťou (35). Trvanie atriálneho monofázického potenciálu bolo krátke po kardioverzii a korelovalo s instabilitou sínusového rytmu (36). Znížený kalciový prúd dovnútra cez kalciové kanály typu L má pravdepodobne dôležitú úlohu v skracovaní akčného potenciálu (37).

Faktory zúčastnené na mechanizme FP u človeka

Štúdie na ľuďoch (38 – 40) ukázali, že pri FP je zvýšená inhomogenita refraktérnych periód a rýchlosti vedenia. Zvýšená disperzia refraktérnosti sa považovala za jeden z hlavných faktorov spojených s indukciou a pretrvávaním FP (36). Spomalenie vedenia sa tiež zúčastňuje na genéze FP, predovšetkým v chorých srdciach (40). Štrukturálne zmeny v atriálnom tkanive môžu byť jedným z faktorov zodpovedných za disperziu refraktérnosti pri fibrilácii predsiení. Iné faktory zúčastnené na indukcii alebo pretrvávaní FP sú extrasystoly, interakcie s autonómnym nervovým systémom, a starnutie. Medzi anatomickými a histologickými zmenami, ku ktorým dochádza počas FP, prerušenie sympatických a parasympatických vlákien môže spôsobovať supersenzitivitu na katecholamíny a acetylcholín, ako aj k zvyšovať disperziu reftrakterity (41).

Iný dôležitý koncept je, že na pretrvávanie FP je potrebná určitá kritická masa atriálneho tkaniva. To dokazuje aj úspech „Maze operácie“ (labyrintová operácia) (44) a katétrovej ablácie atriálneho myokardu, ktoré sa usilujú o redukciu masy kompaktného predsieňového myokardu až do tej miery, pri ktorej nie je schopná udržať FP, a to tak pri experimentálnej fibrilácii predsiení, ako aj u ľudí. Pretrvávanie FP, ak raz začala, vyžaduje určitú veľkosť predsiení a vzdialenosť medzi depolarizačnými frontami. Nedávno bol uvedený koncept vlnovej dĺžky, to znamená súčinu efektívnej refraktérnej periódy a rýchlosti vedenia (26). Dĺžka elektrickej vlny by nemala presiahnuť dĺžku dráhy, lebo inak okruh  vyhasne. Aby sa elektrický impulz mohol propagovať okolo oblasti bloku, je potrebné pomalé vedenie, aby vlákna umiestnené pred depolarizačným frontom získali excitabilitu. Krátka refraktérna perióda a/alebo pomalé vedenie skrátia excitačnú vlnovú dľžku a teda udržujú reentry.

Okrem zmien vo vzťahu k základnému srdcovému ochoreniu, dochádza pri FP k štrukturálnym zmenám vrátane fibrózy, nekrózy, tukovej a amyloidovej infiltrácie a zápalu (45). Histologické vyšetrenia predsieňového tkaniva pacientov s FP ukázali fokálnu fibrózu, ktorá spôsobuje kontakt chorých atriálnych vlákien s normálnymi a ktorá môže zodpovedať za inhomogenitu refraktérnosti (46, 47). Fibróza môže byť odpoveďou na zápalový alebo degeneratívny proces, ktorý možno ťažko zachytiť. Sínusový uzol môže tiež byť postihnutý fibrózou alebo tukovou infiltráciou. Hypertrofia predsieňových vláken sa tiež popisovala ako hlavná a niekedy jediná zmena u pacientov s FP (46). Infiltráciu predsieňového myokardu možno predpokladať pri amyloidóze, sarkoidóze alebo hemochromatóze. Nedávno boli publikované histologické zmeny v biopsiách pacientov s lone atrial fibrillation (47) a boli konzistentné s myokarditídou u 66 % pacientov. Inými anatomickými predisponujúcimi faktormi k FP sú hypertrofia a dilatácia predsiení. Avšak u väčšiny pacientov s FP nie je možné identifikovať základný anatomický proces zodpovedný za arytmiu.

Úlohu autonómneho nervového systému pri iniciácii FP zdôrazňovali Coumel, et al. (48). FP môže vznikať v dôsledku zvýšeného vagového tonusu (vagom indukovaná FP) a môže vznikať v noci alebo po jedle, predovšetkým u mužov bez organického ochorenia srdca. Naopak, u niektorých pacientov môže FP vznikať pri námahe, emóciách alebo infúzii izoprenalínu (katecholamínmi indukovaná FP). U niektorých pacientov jeden alebo druhý mechanizmus môže dominovať. Avšak často sa na základe anamnézy nedajú jednotlivé komponenty odlíšiť. Spôsob iniciácie sa môže meniť tiež u toho istého pacienta. Paroxyzmy FP sú vo väčšine prípadov iniciované extrasystolami (48).

V poslednom čase sa na štúdium úlohy autonómneho nervového systému u pacientov s FP použila variabilita srdcovej frekvencie. Príznaky vagovej predominancie sa pozorovali u pacientov s vagom mediovanou FP a znaky prevahy sympatika zase približne u polovice pacientov so suponovanou katecholamínmi indukovanou FP (49). Experimentálne práce na psoch ukázali, že vagová denervácia predsiení by mohla zabrániť indukcii FP (8).

Klinické implikácie

Lepšie pochopenie mechanizmu FP by bolo dôležitým krokom v ďalšom pokroku pri definovaní vhodnej terapie. Zistenie, že atriálne refraktérne periódy sú krátke u pacientov s FP, viedlo k použitiu liekov, ktoré predlžujú atriálnu refraktérnosť. V súlade so Sicílskym gambitom (50), cieľom by mali byť sodíkové alebo káliové kanály (tabuľka 3). Atriálnu refraktérnosť predlžujú blokátory sodíkových kanálov, ako chinidín, prokaínamid, dizopyramid, propafenón alebo flekainid, alebo antiarytmiká, ktorých hlavným efektom je blokáda draslíkových kanálov. Chinidín a dizopyramid pôsobia cez svoj efekt na draslíkové kanály. Flekainid sa prejavuje blokovaním vedenia vzruchu. Lieky, ktoré predlžujú trvanie akčného potenciálu, ako amiodarón alebo sotalol, sú tiež vhodnými antiarytmikami. Niektoré lieky, ako ibutilid, bránia inaktivácii pomalého sodíkového kanála.

Určenie embolického rizika 

Prevencia embolických komplikácií je jedným z hlavných cieľov liečby FP. Riziko embolizácie závisí od prítomnosti a charakteru základného srdcového ochorenia (11, 13). Podľa Framinghamskej štúdie je v porovnaní s kontrolami pri nereumatickej FP 5,6-násobné riziko embolizácie a 17,6-násobné pri FP reumatického pôvodu (4). Tieto zistenia súhlasia s Reykjavíckou (51) a Whitehallskou (52) štúdiou, ktoré ukázali, že celkové embolické riziko je 7-krát vyššie, ak je prítomná FP. Nereumatická FP sa považuje za zodpovednú za veľké percento náhlych cievnych mozgových príhod a je prítomná pri asi 15 –20 % iktov ischemického pôvodu (52, 53). Neexistuje zhoda v otázke, či paroxyzmálna a chronická FP predstavujú rozdielne riziko embolizácie, hoci niektoré údaje naznačujú, že chronická FP vyvoláva vyššie riziko (6 % ročne) ako paroxyzmálna FP (2 – 3 % ročne) (54). Analýza spojených údajov z piatich randomizovaných kontrolovaných štúdií ukázala, že typ FP (paroxyzmálna alebo chronická) a čas, kedy pacient mal FP, nemajú detekovateľný vplyv na výskyt náhlych cievnych mozgových príhod. Riziko embolizácie sa zdá byť najväčšie pri začiatku FP, počas prvého roku a krátko po verzii na sínusový rytmus. Náhle cievne mozgové príhody v spojení s FP sa vyskytujú vo väčšom percente u starších pacientov. Predstavujú 6,7 % z celého počtu iktov v skupine osôb 50 – 59-ročných a 36,2 % v skupine 80 – 89-ročných (12). Pacienti s anamnézou embolickej náhlej cievnej mozgovej príhody majú vyššie riziko recidívy. Medzi iné klinické premenné, ktoré zvyšujú riziko embolizácie, patrí anamnéza hypertenzie, ischemickej choroby srdca, kardiomegália pri RTG hrudníka a trvanie FP dlhšie ako jeden rok (52). Multivariačná analýza v spojenej databáze ukázala, že nezávislými rizikovými faktormi NCMP boli zvyšujúci sa vek, predchádzajúci iktus alebo TIA, veľkosť ľavej predsiene, anamnéza hypertenzie a diabetes. Nálezy pri transezofágovej echokardiografii, ako tromby v ľavej predsieni, spontánny echokontrast, uško ľavej predsiene s nízkym prietokom a porucha funkcie ľavej komory sú spojené s vyšším rizikom embolizácie (57 – 59). Viaceré štúdie odhadli riziko embolických príhod pri nereumatickej FP na približne 5 % ročne, pričom je nižšie u mladších pacientov (55).

Kontrolované štúdie prevencie warfarínom alebo kyselinou acetylsalicylovou

V posledných rokoch sa realizovali veľké štúdie na prevenciu embolických príhod u pacientov s FP (60 – 66). Primárnym cieľom bolo zistiť, či warfarín alebo kyselina acetylsalicylová znižujú systémovú embolizáciu. Výsledky týchto štúdií boli podobné, vykazovali o 44 – 81 % znížené riziko (59 – 62) pri liečbe warfarínom. Antikoagulácia bola tiež efektívna pri sekundárnej prevencii embolických komplikácií u pacientov s nereumatickou FP, ktorí nedávno prekonali náhlu cievnu mozgovú príhodu (65 – 67). Warfarín znížil incidenciu náhlych cievnych mozgových príhod z 12 % (skupina liečená placebom) na 4 % (warfarín). Avšak užívanie warfarínu sa spájalo so zvýšeným rizikom krvácania. Toto riziko bolo vyššie, ak bolo INR nad 4. Boston Area Anticoagulation Trial (BAATAF) (61) ukázal, že warfarín bol účinný pri hodnotách INR 2 – 3, ktoré sa nespájali so zvýšeným rizikom krvácania. Táto štúdia (61) tiež ukázala, že užívanie warfarínu je spojené so zníženou mortalitou.

Viac randomizovaných kontrolovaných štúdií porovnávalo warfarín a kyselinu acetylsalicylovú. V štúdii Atrial Fibrillation Aspirin and Anticoagulation (AFASAK) (58) pacienti neprofitovali z nízkodávkovanej kyseliny acetylsalicylovej (75 mg/deň) v porovnaní s placebom, kým v štúdii Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) (60) vyššia dávka (325 mg/deň) viedla k určitému benefitu. V štúdii SPAF II (68) sa podávaním warfarínu a kyseliny acetylsalicylovej znížil výskyt náhlych cievnych mozgových príhod (1,3 % a 1,9 %) u pacientov pod 75 rokov. Menej závažné krvácania sa vyskytli častejšie v skupine liečenej warfarínom (20 %) ako kyselinou acetylsalicylovou (11 %) u pacientov nad 75 rokov. Závažné krvácania u starších pacientov boli u 5 % za rok v skupine liečenej warfarínom v porovnaní s 1,6 % v skupine liečenej kyselinou salicylovou.

Na základe výsledkov štúdie SPAF III (68) u pacientov s vysokým rizikom náhlej cievnej mozgovej príhody sa neodporúča kombinovaná terapia nízkodávkovaného warfarínu  (INR 1,2 – 1,5) a kyseliny acetylsalicylovej, pretože mortalita a incidencia iktov boli vyššie v skupine liečenej kombináciou ako warfarínom (INR 2 – 3).

Prediktívne faktory embolických komplikácií

Antikoagulácia predstavuje najlepšiu dostupnú stratégiu pre prevenciu embolických udalostí. Redukuje riziko v priemere o 68 %, ale sa spája s rizikom závažného krvácania (1 % ročne). Pri nereumatickej FP najlepším kompromisom medzi efektivitou a rizikom krvácania je INR medzi 2,0 – 3,0. Nastolenie a udržanie sínusového rytmu je ďalšou dôležitou stratégiou, ktorá je pravdepodobne prospešná, hoci pomer prospechu a rizika, predovšetkým čo sa týka rizika antiarytmickej liečby, sa zatiaľ nezistil.

Odporúčania

Kontrolované štúdie dokázali, že antikoagulácia warfarínom signifikantne znižuje incidenciu ischemických iktov. Avšak riziko hemoragických udalostí je zvýšené. Pomer rizika a benefitu by mal byť určený pre každého pacienta a cieľom by malo byť INR medzi 2,0 – 3,0 u pacientov s nereumatickou FP. U pacientov s FP s vysokým rizikom, napr. s chlopňovým ochorením a chlopňovými protézami, môže byť potrebná vyššia hladina INR (3 – 4).

Pravidlá na selekciu pacientov na antikoaguláciu sú uvedené v  tabuľke 4. Pacienti s anamnézou TIA alebo embolickej udalosti sú najrizikovejší vzhľadom na recidívu a mali by byť antikoagulovaní. Antikoagulácia by sa mala zvážiť u pacientov s chronickou FP, u ktorých kardioverzia zlyhala, alebo nie je indikovaná, najmä, ak sú prítomné faktory predisponujúce k iktu. Prítomnosť trombu v ľavostranných dutinách srdca alebo spontánneho echokontrastu v ľavej predsieni sú ďalšími indikáciami pre antikoaguláciu. U pacientov s paroxyzmálnou FP by indikácia na antikoaguláciu mala tiež byť postavená na základe prítomnosti a typu základného kardiálneho ochorenia a ďalších predisponujúcich faktorov. Rozhodnutie o antikoagulácii by sa malo urobiť individuálne.

Nastolenie sínusového rytmu má viaceré výhody: odstránenie pacientových symptómov, zlepšenie hemodynamiky a možno zníženie embolického rizika. K spontánnej verzii na sínusový rytmus dochádza až v 48 % pacientov s paroxyzmálnou FP alebo FP s krátkym trvaním (menej ako 24 hodín) (69 – 71). Trvanie FP je nejdôležitejším prediktorom spontánnej verzie do sínusového rytmu, so znižujúcou sa tendenciou k spontánnej verzii s trvaním FP. Rozhodnutie, či a kedy kardiovertovať FP farmakologicky alebo elektricky, ostáva dôležitým klinickým problémom, pre ktorý doposiaľ nie je k dispozícii dostatok údajov z väčších štúdií.

Farmakologická kardioverzia

Farmakologická terapia s cieľom nastoliť sínusový rytmus môže mať dôležitú úlohu u pacientov s trvaním FP menej ako 48 hodín, pretože percento vertovaných pacientov klesá dramaticky, ak arytmia trvala dlhšie. Ak FP trvala dlhšie ako 48 hodín, súčasné odporúčanie je pred zamýšľanou verziou pacienta tri týždne antikoagulovať, aby sa predišlo embolickým príhodám (72). Ak FP trvá dlhšie ako 48 hodín, efektivita farmakologickej kardioverzie klesá a elektrická kardioverzia je terapiou s najväčšou šancou na úspech. V nemocničných podmienkach sa odporúča začať s heparinizáciou ihneď po prijatí pacienta s FP s krátkym trvaním, pretože trvanie arytmie nemožno predpokladať.

Pri FP s krátkym trvaním, t. j. do 48 hodín, boli na nastolenie sínusového rytmu navrhované mnohé antiarytmiká. Pri zisťovaní ich efektivity sa musí zohľadniť vysoké percento spontánnej verzie a čas potrebný na verziu (73). Na potvrdenie efektivity danej terapie sú preto potrebné údaje kontrolované placebom. Efektivitu antiarytmika treba hodnotiť počas niekoľkých hodín v súlade s farmakokinetikou a farmakodynamikou lieku (73). Celková efektivita hodnotená po 24 hodinách je potenciálne nepresná a zavádzajúca, pretože v oboch ramenách – aktívne liečenom a placebovom – sa nachádza vysoké percento pacientov so spontánnou verziou.

FP môže hlboko zmeniť kvalitu života pacienta vzhľadom na jej náhly začiatok a časté recidívy. Bola vyslovená, ale doposiaľ nedokázaná domnienka, že efektívna terapia podaná v krátkom čase po začiatku FP môže znížiť počet a trvanie atakov, skrátiť dobu hospitalizácie a môže byť ekonomicky efektívna.

Pretože FP nie je život ohrozujúca arytmia, každá ponúkaná terapia by mala byť bezpečná a nemala by mať negatívne účinky. Viaceré lieky, ako napr. chinidín, prokaínamid, dizopyramid, propafenón, flekainid, cibenzolín, amiodarón, sotalol a iné ovplyvňujú elektrofyziologický substrát predsiení. Digoxín bol obľúbeným liekom na termináciu FP dovtedy, kým kontrolované štúdie (69 – 71) nedokázali, že nie je lepší ako placebo. Avšak vo všetkých predchádzajúcich pozitívnych, ale nekontrolovaných štúdiach, digoxín sa používal na termináciu FP u pacientov s mestnavým zlyhaním srdca, v situácii, v ktorej liek môže nastoliť sínusový rytmus nepriamo zlepšením hemodynamiky cez jeho pozitívne inotropný efekt skôr ako cez priamy elektrofyziologický efekt.

Prehľad literatúry o epizodickej liečbe, zameranej na nastolenie sínusového rytmu pri FP s krátkym trvaním, ukázal, že neexistuje placebom kontrolovaná štúdia, ktorá dokazuje bezpečnosť a efektivitu intravenózneho alebo orálneho chinidínu, prokaínamidu alebo dizopyramidu. Otvorené a placebom kontrolované štúdie s intravenóznym flekainidom a propafenónom dokázali, že tieto lieky sú schopné nastoliť sínusový rytmus počas niekoľkých hodín až u 81 % pacientov (74 –77). Jednou z výhod farmakologickej kardioverzie použitím venóznej cesty je, že sa uskutočnila pod lekárskym dohľadom a pri elektrokardiografickom monitorovaní.

Dokázalo sa, že orálny flekainid a propafenón sú účinné pri akútnej terminácii FP s krátkym trvaním (78 – 80) a pri dlhodobej liečbe (81). Jednotlivá perorálna nasycovacia dávka 600 mg propafenónu alebo 300 mg flekainidu sa skúmala u placebom kontrolovaných skupín s úspechom 50 % za 3 hodiny a 70 – 80 % za 8 hodín pre oba lieky s priemerom 2 až 3 hodiny po podaní (78 – 80). Liečba FP antiarytmikami skupiny IC môže byť komplikovaná verziou FP do flutteru predsiení alebo atriálnej tachykardie, čo môže viesť k rýchlej odpovedi komôr (vedenie 2:1 alebo 1:1). Toto sa zistilo až u 5 % pacientov na dlhodobej liečbe (81). Terapia v kombinácii s betablokátormi sa odporúča na ochranu komôr pred týmto efektom. Stále je predmetom kontroverzie, či slabé betablokujúce účinky propafenónu sú osožné v prevencii tejto komplikácie (82, 83). Ani jeden prípad flutteru predsiení s vedením 1:1 však nebol doposiaľ dokumentovaný u niekoľko sto pacientov liečených akútnou nasycovacou dávkou flekainidu alebo propafenónu (73, 78 – 80). Lieky skupiny IC by sa nemali podávať pacientom so zlyhaním srdca, nízkou ejekčnou frakciou alebo závažnými poruchami vedenia.

Bolus orálneho amiodarónu sa často používa na akútnu termináciu FP s krátkym trvaním (15 mg/kg), hoci neexistuje kontrolovaná štúdia o efektivite a bezpečnosti tohto postupu. Nedávna štúdia (83) ukázala, že 600 mg/deň amiodarónu vertovalo asi 20 % pacientov, u ktorých zlyhala sériová kardioverzia a alternatívne lieky, bez nežiaducich účinkov. Intravenózny amiodarón sa použije na verziu FP s krátkym trvaním s úspechom 25 – 83 % (85, 86). Všeobecne sa používa u pacientov s FP a akútnym infarktom myokardu alebo dysfunkciou ľavej komory, u ktorých sú lieky triedy Ic kontraindikované. Ibutilid, antiarytmikum triedy III, bol v USA schválený na intravenóznu termináciu FP (87). Komorová proarytmia, torsade de pointes alebo pretrvávajúca komorová tachykardia sa vyskytli v 1 – 4 % (88). Dofetilid, antiarytmikum triedy III, mal dobrú efektivitu pri terminácii FP (88). Nedávno bolo publikované, že neovplyvňuje mortalitu u pacientov so zlyhaním srdca a zníženou systolickou funkciou ľavej komory a u pacientov po infarkte myokardu s vysokým rizikom náhlej smrti. Torsade des pointes je potenciálnym rizikom použitia liekov skupiny III.

Ak je FP sekundárna pri hypertyreóze, kardioverzia by sa mala odložiť, kým sa funkcia štítnej žľazy vráti k norme. FP komplikujúca srdovú chirurgiu je častá a býva prechodným stavom. Kalciové blokátory a betablokátory sa použili pri FP po srdcovej chirurgii, ale ich úloha sa ešte musí definovať.

Odporúčania

Farmakologická kardioverzia FP s krátkym trvaním vyžaduje pozorné zhodnotenie klinickej situácie a znalosti farmakologických vlastností antiarytmík, ktoré sa majú použiť. U pacientov bez základného srdcového ochorenia sú intravenózne alebo perorálne podávané lieky skupiny IC účinné pri nastolení sínusového rytmu. U pacientov s ischemickou chorobou srdca, nízkou ejekčnou frakciou ľavej komory, zlyhaním srdca alebo závažnými poruchami prevodu by sa lieky skupiny IC nemali používať za účelom nastolenia sínusového rytmu. V každom prípade úloha antiarytmickej terapie pre nastolenie sínusového rytmu pri FP u pacientov s akútnym infarktom myokardu, s nízkou ejekčnou frakciou alebo po kardiochirurgickom zákroku ešte musí byť definovaná.

Elektrická kardioverzia

Elektrickú kardioverziu možno indikovať u pacientov s epizódou perzistentnej (spontánne neterminujúcej) FP spojenej s hemodynamickým zhoršením, a to tak po zlyhaní antiarytmickej liečby, ako aj liečby prvej línie (89 – 94). Externá (transtorakálna) kardioverzia jednosmerným prúdom ostáva metódou voľby na nastolenie sínusového rytmu u pacientov s chronickou FP (89). Pri jednom sedení možno aplikovať jeden alebo niekoľko (2 – 5) výbojov. Technické aspekty týkajúce sa externej kardioverzie jednosmerným prúdom (90, 91) si zaslúžia dôležité úvahy o veľkosti a pozícii elektród (antero-apikálna vs. antero-posteriórna), transtorakálnej impedancii (ktorá môže byť ovplyvnená tlakom na elektródy, vodiacim gélom, predchádzajúcimi výbojmi), forme výboja (väčšina dostupných defibrilátorov používa monofázický skrátený exponenciálny výboj) a nahromadenej energii (50 – 400 J). Odporúčaná iniciálna energia je 200 J, keďže 75 % pacientov je vertovaných touto energiou (31). Vyššie energie (360 J) sú potrebné, ak je 200 J výboj neúspešný. Správna synchronizácia s R vlnou je nevyhnutná, aby sa predišlo zriedkavej výbojom indukovanej fibrilácii komôr.

Úspešnosť externej kardioverzie je 65 – 90 % (89 – 95) v prípade, že sa dodržia uvedené pravidlá. Viac je sekundárnych neúspechov (skoré recidívy) ako primárnych. Bezprostredná úspešnosť externej kardioverzie predovšetkým závisí od trvania arytmie. Iné faktory, ktoré môžu ovplyvniť úspešnosť kardioverzie, sú hmotnosť pacienta a prítomnosť pľúcneho ochorenia (92) a ktoré môžu ovplyvniť transtorakálnu impedanciu. Od veľkosti ľavej predsiene viac závisí udržanie sínusového rytmu ako bezprostredný efekt kardioverzie. V súčasnosti je málo dôkazov o efekte antiarytmík na potrebu energie a úspešnosť kardioverzie.

Elektrická externá kardioverzia je jednoduchá a bezpečná technika v prípade, ak sa vykonáva pri správnej antikoagulácii, pacient je správne pripravený a výboje sú synchronizované s R vlnou. Komplikácie sú zriedkavé, ale zahŕňajú systémovú embolizáciu, komorové extrasystoly, nepretrvávajúce a pretrvávajúce komorové arytmie, sínusovú bradykardiu, hypotenziu, pľúcny edém a prechodné elevácie ST segmentu. Nastolenie sínusového rytmu môže demaskovať dysfunkciu sínusového uzla alebo AV blok vyššieho stupňa. Ak je podozrenie na AV blokádu alebo dysfunkciu sínusového uzla, odporúča sa profylakticky dočasná komorová stimulácia.

Technika vysokoenergetickej (200 J alebo 300 J) internej kardioverzie jednosmerným prúdom sa ukázala veľmi užitočnou u pacientov, kde zlyhala externá a farmakologická kardioverzia (95, 96). Táto technika využíva proximálnu elektródu kvadrupólového katétra ako katódu a placku na chrbte pacienta ako anódu. Pri vysokoenergetickej vnútornej kardioverzii môže zohrávať úlohu barotrauma (natiahnutie kardiálnych štruktúr). V štúdii, ktorá randomizovala externú versus internú kardioverziu (95), druhá sa ukázala ako úspešnejšia bez vyššieho výskytu recidív počas dlhodobého sledovania. Táto technika môže byť osožná u obéznych pacientov a pacientov s chronickou obštruktívnou chorobou pľúc. Nedávno bola popísaná technika nízkoenergetickej (menej ako 20 J) kardioverzie FP použitím bifázického výboja a dvoch elektródových katétrov s veľkým povrchom umiestnených v pravej predsieni (katóda) a v koronárnom sínuse (anóda) (97 – 101). Elektródový katéter v pľúcnici sa môže použiť ako alternatíva pri nemožnosti katetrizovať koronárny sínus alebo ako prvá voľba (98). Nízkoenergetická kardioverzia nastolila sínusový rytmus u 70 – 89 % pacientov s FP rôznych podskupín, vrátane pacientov, u ktorých zlyhala externá kardioverzia a s FP indukovanou počas dagnostických a ablačných procedúr (102). Táto technika, ktorá nevyžaduje celkovú anestézu, sa intenzívne skúma a môže byť osožná na predimplantačné testovanie pacientov, u ktorých sa plánuje atriálny defibrilátor. Pri internej kardioverzii je nevyhnutná tsk správna synchronizácia s R vlnou, ako aj odovzdanie výboja po RR intervale väčšom ako 500 ms, aby sa predišlo komorovej proarytmii. V dvoch prípadoch komorovej proarytmie doposiaľ hlásenej (101, 103), jeden alebo oba z týchto dôležitých predpokladov sa zanedbali.

Antikoagulácia pri nastolení sínusového rytmu

U pacientov s FP trvajúcou 48 hodín alebo dlhšie sa odporúča perorálna antikoagulácia minimálne tri týždne pred a jeden mesiac po kardioverzii. Je málo dobrých dôkazov pre tento postup, avšak riziko embolických príhod je 1 % až 5,3 % (104) u neantikoagulovaných pacientov. Tieto embolické komplikácie sa v minulosti pripisovali uvoľneniu už existujúcich trombov. Je dokázané, že antikoagulácia pred kardioverziou  rozpúšťa tromby v ľavej predsieni a znižuje embolické komplikácie po kardioverzii FP (104). Keďže transezofágová echokardiografia (TEE) umožňuje zachytiť predsieňové tromby s vysokou senzitivitou, spočiatku sa navrhlo, že sa pomocou TEE môže predísť potrebe antikoagulácie (105). Správy o embolických udalostiach napriek neprítomnosti trombu pri transezofágovej echokardiografii ukázali, že tomu tak nie je (106). Neskôr sa dokázalo, že kardioverzia môže byť spojená s prechodnou mechanickou dysfunkciou ľavej predsiene, fenoménom popisovaným ako „atrial stunning“ (107). Uško ľavej predsiene, ktorého kontraktilná funkcia môže byť oslabená, sa považuje za zdroj embolov (108). Po elektrickej kardioverzii sa spontánny echokontrast vyvinul alebo zosilnil u 35 % pacientov (107). Údaje, ktoré sú k dispozícii o spôsobe kardioverzie a zhoršení funkcie uška ľavej predsiene, sú konfliktné. Fenomén „stunningu“ sa tiež pozoruje pri spontánnej kardioverzii a pravdepodobne vzniká aj pri farmakologickej kardioverzii. Fenomén „stunningu“ pravdepodobne viac závisí od trvania FP, ako od samotného procesu kardioverzie.

Zaujímavý prístup kombinuje TEE (tzv. TEE guided cardioversion) a už pred ňou začatú liečbu heparínom u pacientov s trvaním FP viac ako 48 hodín. Jedná sa o stratégiu, ktorá skracuje trvanie hospitalizácie a môže byť ekonomicky efektívna (109). V prípade neprítomnosti intrakardiálneho trombu sa vykoná skorá kardioverzia. Ak bol detekovaný trombus, pristúpi sa k šesť- alebo viactýždňovej antikoagulácii a následne sa opakuje TEE. Ak sa trombus rozpustí, vykoná sa kardioverzia. Je pravidlom, že pretrvávanie trombu je kontraindikáciou kardioverzie.

Antikoagulácia warfarínom je stále potrebná minimálne jeden mesiac po úspešnej kardioverzii, keďže návrat mechanickej funkcie predsiení môže byť oneskorený až tri týždne po nastolení sínusového rytmu. Prednosti postupu s TEE sa ešte nedokázali. Odpoveď môže dať prebiehajúca štúdia ACUTE (Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography study), ktorej pilotná štúdia ukázala, že transezofágová echokardiografia umožňuje identifikáciu pacientov, ktorí môžu bezpečne podstúpiť kardioverziu bez predchádzajúcej antikoagulácie (109).

Odprúčania

Antiarytmická liečba. Bez profylaktickej antiarytmickej liečby sú relapsy fibrilácie predsiení po kardioverzii časté (44 – 85 % po 12 mesiacoch). Pri liečbe je množstvo rekurencií menšie, ale stále vysoké (17 – 89 %), a to najmä v prvom mesiaci po kardioverzii (tabuľka 5) (93 – 96, 109, 110). Účinnosť rozličných antiarytmík je porovnateľná, s jedinou výnimkou, ktorou je amiodarón. V profylaktickej liečbe na zabránenie rekurencie chronickej fibrilácie predsiení bol najviac preštudovaný účinok chinidínu. Metaanalýza (110) ukázala, že 50 % pacientov liečených chinidínom ostalo v sínusovom rytme i v 12. mesiaci na rozdiel od 25 % v kontrolnom súbore, ale to za cenu zvýšenej mortality u pacientov liečených chinidínom, z čoho vyplýva negatívny efekt tohto lieku na prežitie. Niektoré experimenty poukázali na priaznivý efekt flekainidu alebo propafenónu v prevencii rekurencií FP (111, 112). Tieto lieky majú porovnateľný efekt na prevenciu rekurencií, a to najmä u pacientov bez kardiovaskulárneho ochorenia. S opatrnosťou ich treba indikovať u pacientov s anamnézou kardiálneho zlyhania alebo pri nízkej ejekčnej frakcii ľavej komory, a to pre negatívne inotropné vlastnosti súvisiacie s dávkou liečiva. Antiarytmiká skupiny IC zároveň umožňujú počas relapsu arytmie spomalenie a zorganizovanie predsieňového rytmu a tým prevedenie väčšieho množstva atriálnych impulzov cez AV uzol, čo môže vyústiť do rýchlej komorovej odpovede z dôvodu AV prevodu 1:1. Doposiaľ sa nedokázalo, či môže kombinované podanie verapamilu, diltiazemu alebo betablokátora (na spomalenie komorovej odpovede) s antiarytmikom skupiny IC zabrániť tejto komplikácií.

V súčasnosti sa viac pozornosti venuje antiarytmikám skupiny III (111 – 114). Iba málo štúdií sa venovalo účinku týchto liečiv u pacientov po kardioverzii FP. Jedna z nich (115), porovnávajúca účinok sotalolu a chinidínu, verifikovala porovnateľný účinok oboch liekov na udržanie sínusového rytmu, napriek tomu, že sotalol bol lepšie tolerovaný. Počas relapsu bola komorová odpoveď u pacientov liečených sotalolom signifikantne rýchlejšia než pri kombinovanom podávaní digitalisu a sotalolu, u pacientov liečených chinidínom bola komorová odpoveď rýchlejšia bez ohľadu na to, či bol kombinovaný s digitalisom alebo nie. Prospektívnych údajov o amiodaróne je relatívne málo. Povzbudzujúce výsledky amiodarónu boli referované u pacientov, u ktorých zlyhala ostatná antiarytmická liečba (113, 114). To môže poukazovať na najlepší efekt amiodarónu v porovnaní s ostatnými antiarytmikami. Jeho využitie je však limitované potenciálne závažnými vedľajšími účinkami. Efektívna a dobre tolerovaná je denná dávka 100 – 200 mg amiodarónu (114). V súčasnosti sa štúdie zamerali na účinky rôznych antiarytmík po opakovaných kardioverziách (112). V rámci týchto štúdií pacient nedostáva po prvej kardioverzii žiadne antiarytmiká. Pri rekurencii arytmie sa pristupuje k nasledujúcej kardioverzii čo najskôr, pričom následne sa do liečby pridáva sotalol, po nasledujúcej kardioverzii flekainid a napokon amiodarón. Napriek tomuto agresívnemu postupu kumulatívne percento pacientov udržujúcich sa v sínusovom rytme bolo v prvom roku 42 % a v štvrtom roku 27 %. V štúdii zaoberajúcej sa účinnosťou sotalolu a propafenónu u pacientov po sériových kardioverziách si sínusový rytmus po prvom roku udržalo 55 % pacientov (116). V mnohých štúdiách bolo sledovanie pacientov pomerne krátke. Maximálne trvanie sledovania pacientov v štúdiach zaoberajúcich sa účinnosťou disopyramidu, flekainidu, propafenónu a sotalolu bolo 6 – 12 mesiacov, v prípade amiodarónu 24 mesiacov (tabuľka 5). Všetky štúdie poukázali na progresívne sa zvyšujúci počet relapsov počas follow-up, ale bez údajov o ďalšom priebehu. Ak porovnávame tieto štúdie so štúdiou Van Geldera a spol. (93), ktorí sledovali pacientov priemerne štyri roky, dospejeme k záveru, že dĺžka sledovania bola v týchto štúdiách často príliš krátka na to, aby sa považoval za „vyliečeného“, a to preto, že u mnohých pacientov nastáva relaps arytmie až po 6 – 12 mesiacoch.

Klinické premenné ovplyvňujúce udržanie sínusového rytmu. Udržanie sínusového rytmu po kardioverzii závisí od mnohých klinických premenných. Pacienti náchylní k rekurenciám majú dlhšiu anamnézu arytmie, väčšiu veľkosť ľavej predsiene alebo väčší podiel reumatického postihnutia mitrálnej chlopne. Nízka funkčná kapacita môže súčasne predpovedať zlú prognózu arytmie. Vzhľadom na to, že trvanie arytmie má prediktívnu úlohu pri udržaní sínusového rytmu, treba dosiahnuť návrat do sínusového rytmu čo najskôr. Už trojmesačné trvanie arytmie zhoršuje úspešnosť kardioverzií (93, 116). Remodelácia predsiení počas predsieňovej fibrilácie môže viesť v relatívne krátkom čase k perzistujúcim morfologickým zmenám a k tachykardiou navodeným elektrickým zmenám, ktoré však môžu byť ľahko reverzibilné. Tieto skutočnosti podporujú názor, že kardioverzia by sa mala realizovať čo najskôr od nástupu arytmie. Efektivitu kardioverzie možno zvýšiť i starostlivým rozhovorom s pacientom, v ktorom mu vysvetlíme všetky symptómy, ktoré sprevádzajú rekurenciu arytmie. Aj napriek tomu si tento postup vyžaduje neustále prospektívne randomizované skúšky.

Klinické štúdie venujúce sa fibrilácií predsiení. V súčasnosti sa rozbieha mnoho klinických štúdií, ktoré sa zaoberajú farmakologickou liečbou fibrilácie predsiení. Ide napr. o PAFAC a PIAF v Nemecku, RACE,MEDCAR a VERDICT v Holandsku a AFFIRM a U.S. Veteran Administration štúdia v   U.S.A. (117). Výsledky a protokoly štúdií neboli doteraz publikované.

Prevencia rekurencií paroxyzmálnej FP

Väčšina paroxyzmov FP, ktoré sú definované ako paroxyzmy trvajúce menej ako 7 dní, terminujú spontánne do 48 hodín. U ostatných pacientov pretrvávajú paroxyzmy dostatočne dlho na to, aby sa u nich pristúpilo ku kardioverzii. Ideálnym výsledkom terapie je prevencia paroxyzmov FP, ale spokojní môžeme byť i so znížením frekvencie paroxyzmov a/alebo so skrátením trvania jednotlivých epizód. Inou možnosťou je spomalenie komorovej odpovede počas paroxyzmu FP, čím sa dosiahne zmiernenie symptómov pacienta. Nadradenosť jedného alebo druhého uvedeného prístupu sa doposiaľ jednoznačne nepreukázala (117).

Pri prevencii rekurencií FP sa musíme rozhodnúť či potláčať trigger mechanizmus (extrasystóliu) alebo meniť atriálny substrát modifikáciou predsieňových refraktérnych periód, ktoré môžu byť ďalším vulnerabilným parametrom (118).

Kedy a u ktorých pacientov používať antiarytmiká ?

V klasifikačnom systéme (9) boli kritériá na indikovanie antiarytmickej liečby stanované na základe troch klinických aspektov paroxyzmálnej FP. Pri prvom paroxyzme FP (skupina I) nemožno stanoviť pravdepodobnosť rekurencie, a preto sa nedá posudzovať ani efektivita farmakologickej liečby zameraná na prevenciu rekurencií fibrilácie predsiení. Recidivujúca fibrilácia predsiení (skupina II) môže byť asymptomatická, zachytená pri Holterovom monitorovaní EKG (skupina IIA) alebo symptomatická, ktorú rozdeľujeme do podskupín na základe frekvencie recidív arytmie (skupina IIB alebo IIC). U pacientov s asymptomatickými paroxyzmami FP (skupina IIA) nebola úloha farmakologickej liečby, zameranej na prevenciu rekurencií FP a na vznik cievnej mozgovej príhody, doteraz stanovená. V skupine IIB (nefrekventné symptomatické paroxyzmy) sa akceptuje skôr cielená liečba namierená na dosiahnutie terminácie FP alebo aspoň na spomalenie komorovej odpovede pred dlhodobou profylaktickou antiarytmickou liečbou. V skupine IIC (frekventné symptomatické paroxyzmy) môže byť oprávnené podávanie antiarytmík blokujúcich sodíkové alebo draslíkové kanály. Pri FP rezistentnej na antiarytmickú liečbu (skupina III) je dôležité všetkými dostupnými vyšetreniami verifikovať možný mechanizmus arytmie a pre spomalenie komorovej odpovede podávať medikamenty ovplyvňujúce prevod cez AV uzol (blokátory kalciových kanálov, betablokátory, digitalis). Ďalšími alternatívami je modifikácia alebo ablácia AV uzla, chirurgické riešenie (Maze procedúra) alebo využitie implantabilných zariadení.

Posudzovanie antiarytmickej liečby je u pacientov s paroxyzmálnou FP veľmi obťažné, pretože, ako už bolo uvedené, charakteristiky pacientov i obraz arytmie (frekvencia, trvanie a spôsob terminácie paroxyzmu) sú rozličné a môžu sa v čase meniť. Zaujímavý prístup s využitím transtelefónneho monitorovania u pacientov so symptomatickými paroxyzmami FP popísal Anderson a spol. (119). Pacienti boli randomizovaní do skupiny s maximálne tolerovanou dávkou flekainidu a do placebo skupiny, pričom u oboch skupín sledovali čas, kedy došlo k prvej recidíve FP a intervaly medzi jednotlivými paroxyzmami. Dokázali signifikantné predĺženie oboch parametrov u skupiny pacientov liečených flekainidom. Rovnaké výsledky publikovali u rozsiahlej skupiny pacientov v placebom kontrolovanej štúdii Pietersen a spol. (120) a Clementy a spol. (121). Pri propafenóne bolo dokázané znížené množstvo rekurencií paroxyzmov FP (122, 123), ktoré bolo porovnateľné so sotalolom (124). V súčasnosti nie je prístupná žiadna štúdia zaoberajúca sa dlhodobým efektom a bezpečnosťou blokátorov sodíkových kanálov u pacientov s paroxyzmálnou FP.

Proarytmogénny účinok antiarytmík

Pri rozhodovaní o začatí antiarytmickej liečby by sa malo zohľadňovať riziko rekurencií arytmie na jednej strane a riziko závažných vedľajších účinkov, ako napr. komorovej proarytmie, na strane druhej. Medzi najzávažnejšie proarytmogénne účinky u pacientov s FP patria komorová fibrilácia, komorová tachykardia alebo torsade de pointes. Antiarytmiká skupiny Ia a II spôsobujú prevažne polymorfnú komorovú tachykardiu alebo torsade de pointes (125, 126), skupina IC zvyčajne indukuje monomorfnú komorovú tachykardiu, a to najmä u pacientov so zlou funkciou ľavej komory (127, 129). Závažným klinickým problémom je predikcia a čo najskoršie rozpoznanie proarytmie po začatí medikamentóznej liečby, rovnako ako prevencia neskorých proarytmogénnych komplikácií počas chronickej liečby. Medzi elektrokardiografické znaky, ktoré sú potenciálne využiteľné v predikcii proarytmie antiarytmiík skupiny IA a III, patria: akútne a masívne predĺženie QT intervalu, zmeny TU vlny závislé od pauzy a zvýšená QT disperzia. Torsades de pointes sa môže objaviť hlavne u pacientov s preexistujúcim predĺžením QT intervalu, pričom riziko zvyšuje bradykardia (napr. po náhlej verzii FP s rýchlou odpoveďou komôr) a hypokalémia. Neskorá proarytmia sa môže vyskytnúť napr. pri kombinovanej terapii diuretikami alebo inými liekmi, alebo počas interkurentnej bradykardie. Komorová proarytmia atiarytmík triedy IC je častejšia u pacientov so štrukturálnym ochorením srdca a u pacientov s anamnézou pretrvávajúcej komorovej tachykardie, a to hlavne pri vysokých dávkach (129). Dôležité je, že na rozdiel od antiarytmík príbuzných chinidínu, antiarytmiká skupiny IC nemajú u pacientov bez štrukturálneho ochorenia srdca komorový proarytmogénny účinok a chýba i riziko náhlej srdcovej smrti. Potenciálnou proarytmogénnou komplikáciou sotalolu je torsades de pointes, a to osobitne u pacientov s komorovou hypertrofiou, kardiomegáliou, srdcovým zlyhaním a u žien (126). Amiodarón má nízky proarytmogénny potenciál (113, 114).

Odporúčania

Kontrola komorovej odpovede sa indikuje u pacientov, u ktorých zlyhala antiarytmická liečba podávaná za účelom prevencie recidív arytmie alebo sa k nej pristupuje ako k alternatívnej liečbe na udržanie sínusového rytmu. Hoci výsledky štúdií porovnávajúcich obidve stratégie (udržiavanie sínusového rytmu versus kontrola komorovej odpovede) nie sú doposiaľ k dispozícií (117), zdá sa, že obnovenie sínusového rytmu a jeho udržanie by malo byť oveľa prospešnejšie.

Determinanty komorovej odpovede pri FP

Srdcovú frekvenciu počas FP determinujú štruktúra a elektrické vlastnosti atrioventrikulárneho uzla, ktoré sa prejavujú v rôznych charakteristikách vedenia (130 – 134). Symptómy pri tachyfibrilácii predsiení sú spôsobené znížením vývrhového objemu ľavej komory, pričom rýchla komorová odpoveď môže následne vyústiť do rôzneho stupňa srdcového zlyhania. Aktivácia sympatika a vagový tonus ovplyvňujú vedenie cez AV uzol a teda aj komorovú odpoveď (133, 134). O nekontrolovanej komorovej odpovedi pri FP hovoríme vtedy, keď nie je porušená funkcia atrioventrikulárneho uzla alebo His-Purkyňového systému. Komorovú odpoveď ovplyvňuje aj prítomnosť akcesórnej dráhy s antegrádnym vedením (ako je to napr. pri Wolff-Parkinson-White syndróme). Hoci sú symptómy často spôsobené rýchlou komorovou odpoveďou, u niektorých pacientov môže mať dôležitú úlohu aj nepravidelnosť srdcovej činnosti (130).

Definícia a kritériá kontroly komorovej odpovede

Kontrola komorovej odpovede počas FP je zle definovaná. Môžeme ju posudzovať podľa klinických symptómov, ale tiež na základe EKG kritérií. Informácií o hemodynamike, ktoré sú založené na echokadiografických meraniach, je málo (135). Možno sa domnievať, že „kontrolovaná srdcová frekvencia“ počas FP v pokoji nebude predpokladom primeranej frekvencie počas záťaže. Neprimeraná srdcová frekvencia sa môže objaviť u pacienta s FP už pri minimálnej námahe, a to i napriek tomu, že pokojová frekvencia sa „kontroluje“ (133, 134). Kritériá na kontrolu komorovej odpovede sa menia aj podľa veku. O dobre kontrolovanej komorovej odpovedi hovoríme vtedy, ak sa komorová frekvencia v pokoji pohybuje medzi 60 a 90 úderov za minútu a medzi 90 a 115 úderov za minútu počas strednej záťaže (134, 135). Na dosiahnutie kontroly frekvencie srdca odporúča Atwood a spol. (136) Holterove monitorovanie EKG so zameraním sa na trendy srdcovej frekvencie. Na analýzu srdcovej frekvencie pri submaximálnej a maximálnej záťaži využívame záťažové testovanie. Ďalším parametrom, ktorý môže priniesť nové informácie o prežívaní pacientov s fibriláciou predsiení, je variabilita srdcovej frekvencie počas FP ako jeden z parametrov kontroly srdcovej frekvencie (137 – 139).

Hemodynamické následky rýchlej srdcovej frekvencie

Rýchla komorová odpoveď pri FP môže mať zlý vplyv na srdcovú funkciu a môže vyústiť až do tachykardiou indukovanej kardiomyopatie, ktorá môže byť reverzibilná po dosiahnutí primeranej srdcovej frekvencie (140, 144). Pri FP sa môže objaviť aktivácia neurohumorálnych vazokonstriktorov a sekrécia atriálneho nátriuretického peptidu. K hemodynamickým zmenám, ku ktorým dochádza pri FP, môže prispieť aj strata atriálnej komponenty komorového plnenia.

Intervencie na kontrolu komorovej odpovede

Kontrola srdcovej frekvencie sa môže dosiahnuť farmakologickou intervenciou alebo rádiofrekvenčnou modifikáciou, alebo abláciou atrioventrikulárneho uzla. U pacientov bez antegrádne vodivej akcesórnej dráhy je potrebné podávať lieky spomaľujúce AV vedenie. Efektívna refraktérna perióda atrioventrikulárneho uzla veľmi dobre koreluje s komorovou frekvenciou počas FP. Z toho vyplýva, že lieky predlžujúce efektívnu refraktérnu periódu atrioventrikulárneho uzla by mali byť efektívne pri kontrole komorovej odpovede. Cholinergná aktivita liečiva je ďalším farmakologickým determinantom, ktorý treba brať do úvahy (143). U pacientov s FP môže za určitých okolností vzniknúť sínusová bradykardia a srdcová blokáda. Osobitne ohrození sú starší pacienti, liečení glykozidmi alebo antagonistami kalciových kanálov.

Digoxín

Digoxín sa považuje za efektívnu liečbu zameranú na kontrolu srdcovej frekvencie pri FP, a to najmä u pacientov s prejavmi kongestívneho zlyhávania srdca (144). Táto jeho vlastnosť sa nedokázala u ostatných pacientov s fibriláciou predsiení. Napriek tomu digoxín nezabezpečuje kontrolu komorovej odpovede počas záťaže (142), pričom príčinou nie je inadekvátna sérova hladina digoxínu (143). Obe tieto charakteristiky súvisia s nepriamym vagomimetickým efektom glykozidov. Najnovšie informácie týkajúce sa ovplyvnenia komorovej frekvencie u pacientov s novovzniknutou fibriláciou predsiení bez prejavov srdcového zlyhania podporujú fakt, že digoxín spomaľuje komorovú odpoveď (70). Efekt liečby je viditeľný onedlho po začatí liečby digoxínom. Vysvetliť ho môžeme skorým vagotonickým pôsobením na atrioventrikulárny uzol. Napriek tomu hladina poklesu frekvencie pri terapii digoxínom nie je dostačujúca. Na dosiahnutie frekvencie komôr nižšej ako 100/min potrebujeme v priemere 6 až 12 hodín (172). Preto sa v štúdiách, ktoré sledovali účinok digitalisu na verziu FP, pridávali k digitalisu aj iné lieky kontrolujúce atrioventrikulárne vedenie (142). Žiadna kontrolovaná štúdia doteraz nedokázala efektivitu digoxínu pri prevencii rekurencií fibrilácie predsiení (145).

Kalciové antagonisty nedihydropyridínového radu

Najpoužívanejšími liekmi tejto skupiny sú verapamil a diltiazem, ktoré sú pri intravenóznej aplikácii efektívne i pri urgentnej liečbe (146, 147). Negatívne inotropný efekt perorálnych kalciových antagonistov treba zodpovedne zohľadniť u pacientov s prejavmi srdcového zlyhávania. U pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc sa indikujú namiesto betablokátorov práve kalciové antagonisty. Dokázalo sa, že verapamil a diltiazem, kontrolujúce srdcovú frekvenciu, majú schopnosť predĺžiť trvanie a toleranciu fyzickej záťaže (148). Na druhej strane sa predpokladá, že kalciové antagonisty by mohli predlžovať trvanie paroxyzmov FP, čo je nežiaduce u pacientov s paroxyzmálnou FP, ktorí vyžadujú chronickú liečbu. Tieto tvrdenia sú v rozpore s informáciami o pozitívnom vplyve blokátorov kalciových kanálov na prevenciu elektrickej remodelácie, a preto aj napriek rozporuplným tvrdeniam zostávajú tieto lieky prijateľné na kontrolu srdcovej frekvencie (148).

Betablokátory

Na kontrolu frekvencie u pacientov s FP sa používajú aj betablokátory (149 – 153), pričom v špecifických situáciách sa indikuje i intravenózna betablokácia propranololom, atenololom alebo esmololom (153). Chronická liečba betablokátormi je bezpečná a zabraňuje nadmernej aktivácii sympatika. Atenolol zabezpečuje lepšiu kontrolu frekvencie počas záťaže než sám digoxín (150). Kombinácia pindololu a digoxínu ponúka v porovnaní s monoterapiou digoxínom alebo kombináciou digoxínu s verapamilom lepšiu kontrolu frekvencie počas záťaže a súčasne neovplyvňuje pokojovú frekvenciu srdca (155). Xamoterol, ktorý má výraznejšiu vnútornú sympatickú aktivitu ako pindolol, zabezpečuje lepšiu kontrolu frekvencie počas záťaže než digoxín alebo placebo a zabraňuje výraznému spomaleniu srdcovej frekvencie a vzniku patologických RR páuz (151). Taktiež má tendenciu zlepšovať trvanie a toleranciu fyzickej záťaže a pacienti sú pri tejto liečbe menej symptomatickí. Z tohto pohľadu je pri chronickej FP lepší ako verapamil. Štúdia, ktorá porovnávala vlastnosti xamoterolu a atenololu, verifikovala nižšiu fyzickú výkonnosť u pacientov liečených atenololom (150). Betablokátory by sa mali s opatrnosťou používať u pacientov so srdcovým zlyhávaním. Alternatívou pre hypertenzných pacientov môže byť klonidín, ktorý svojimi antiadrenergnými vlastnosťami redukuje pokojovú frekvenciu srdca o 15 –20 % (153).

Iné antiarytmiká

Blokátory sodíkových a draslíkových kanálov, ktoré sa primárne indikujú na udržanie sínusového rytmu alebo verziu fibrilačnej arytmie, sa neodporúčajú na kontrolu srdcovej frekvencie. Medikamenty triedy IA môžu dokonca zlepšiť atrioventrikulárne vedenie a anticholinergickým účinkom zvýšiť srdcovú frekvenciu. Propafenón môže svojím pôsobením na atrioventrikulárny uzol zabezpečovať kontrolu komorovej odpovede pri rekurencii paroxyzmu FP. Zrýchlené atrioventrikulárne vedenie sa môže objaviť napriek tomu, že predsieňový rytmus sa stane pravidelnejším a pomalším. Jedna štúdia preukázala lepší efekt d-sotalolu ako chinidínu na kontrolu komorovej odpovede (115).

Amiodarón, ktorý má súčasne sympatolytické aj kalcium antagonizujúce vlastnosti, spomaľuje atrioventrikulárne vedenie, z čoho vyplýva jeho efektivita pri kontrolovaní komorovej odpovede. Vzhľadom na to, že táto indikácia nebola dôkladne preštudovaná a vzhľadom na spektrum vedľajších účinkov by sa však nemal pri tejto indikácii používať ako liek prvej voľby.

Nové antiarytmiká, ako napr. dofetilid alebo ibutilid, sú efektívne pri akútnej kardioverzii flutteru a FP (87, 88), ale neúčinné ako látky zabezpečujúce kontrolu frekvencie.

Špeciálne úvahy u pacientov so syndrómom
Wolff-Parkinson-White 

Od obdobia, kedy sa dokázalo, že antegrádne vedenie akcesórnou dráhou sa počas FP zlepšilo, sú u pacientov s WPW syndrómom kontraindikované látky spomaľujúce vedenie cez atrioventrikulárny uzol, a to najmä kalciové antagonisty (154, 155). Ak je podanie antiarytmika nevyhnutné, indikujeme intravenózne podanie antiarytmika triedy I alebo III, a to len u hemodynamicky stabilných pacientov. DC kardioverzia je nevyhnutná v prípadoch, ak sa arytmia spája s hemodynamickou instabilitou.

Záver

Na dosiahnutie kontroly komorovej odpovede u pacientov s fibriláciou predsiení je často nevyhnutná kombinovaná terapia. Táto liečba vyžaduje opatrnú titráciu, ale i napriek tomu môže u niektorých pacientov vzniknúť symptomatická bradykardia, ktorá vyžaduje trvalú kardiostimuláciu. K nefarmakologickej liečbe sa pristupuje v prípadoch, keď zlyhala farmakologická liečba zameraná na prevenciu recidív FP alebo/a kontrolu srdcovej frekvencie.

Odprúčania

Diskutované budú štyri aspekty kardiostimulácie: 1. antibradykardická stimulácia pri symptomatickej bradykardii, 2. incidencia a následky predsieňovej fibrilácie u pacientov s implantovaným dvojdutinovým kardiostimulátorom, 3. potenciálna úloha kardiostimulácie pri terminácii fibrilácie predsiení a 4. prevencia fibrilácie predsiení.

Stimulácia na podporu sdcovej frekvencie

Implantáciu antibradykardického zariadenia u pacientov s FP možno posudzovať v rôznych klinických situáciách, ktoré sú uvedené v  tabuľke 6.

Sick-sinus syndróm. FP reprezentuje možnú manifestáciu sick-sinus syndrómu. U skupiny pacientov s FP pozorujeme striedanie tachykardických (najmä paroxyzmálna FP) a bradykardických epizód. Vzhľadom na to, že nie sú k dispozícii žiadne prospektívne randomizované štúdie porovnávajúce efekt kardiostimulácie a farmakoterapie, nie je známe, či kardiostimulácia priaznivo ovplyvňuje prirodzený vývoj tohto syndrómu. Dostupné sú len výsledky u stimulovaných pacientov. Niekoľko nerandomizovaných štúdií porovnávalo dlhodobý efekt atriálnych alebo ventrikulárnych stimulačných režimov (156 – 160). Výsledky štúdií ukazujú, že predsieňová stimulácia signifikantne znižuje incidenciu vývoja chronickej FP. Priemerná ročná incidencia chronickej FP dosahuje po zozbieraní výsledkov rôznych štúdií 1,5 % u pacientov s predsieňovou stimuláciou a 12 % u pacientov s komorovou stimuláciou. Niektoré štúdie tiež verifikovali signifikantnú redukciu tromboembolických príhod a zníženie mortality (157). Tieto predbežné výsledky potvrdila v súčasnosti publikovaná prospektívna randomizovaná štúdia (161), ktorá verifikovala tendenciu k nižšej incidencii fibrilácie predsiení u skupiny pacientov s predsieňovou kardiostimuláciou. Incidencia chronickej fibrilácie predsiení u pacientov, ktorí prežili viac ako jeden rok, bola 7 % v porovnaní s 13 % u skupiny s komorovou stimuláciou. Zaujímavosťou bola aj signifikantne (P = 0,008 3) nižšia (5,5 % vs 17,4 %) incidencia tromboembolických príhod u skupiny pacientov s predsieňovou stimuláciou. Napriek tomu sa medzi oboma skupinami nedokázal žiaden signifikantný rozdiel v mortalite. Na záver môžeme konštatovať, že u pacientov s brady-tachykardia syndrómom, u ktorých je indikovaná trvalá kardiostimulácia, dochádza pri predsieňovej stimulácii k nižšej incidencii tromboembolizmu a fibrilácie predsiení.

U pacientov s chronickou fibriláciou predsiení a symptomatickou bradykardiou spôsobenou atrioventrikulárnou blokádou alebo nevyhnutnosťou užívania liekov s depresívnym účinkom na AV uzol môže byť indikovaná na podporu frekvencie srdca VVIR kardiostimulácia.

Ďalšou možnou indikáciou je u pacientov s chronickou fibriláciou predsiení symptomatická chronotropná inkompetencia počas záťaže. Viac ako 50 % pacientov s chronickou fibriláciou predsiení vykazuje abnormálnu odpoveď srdcovej frekvencie na záťaž. U niektorých z nich táto vlastnosť vyvoláva neadekvátnu bradykardiu, ktorá výrazne limituje pracovnú kapacitu, a to aj bez liečby spomaľujúcej srdcovú frekvenciu. Táto situácia si môže i v prípade neprítomnosti významnej pokojovej bradykardie vyžadovať implantáciu frekvenčne prispôsobujúceho sa VVIR kardiostimulátora (162).

Na trvalú kardiostimuláciu sú indikovaní aj pacienti s atrioventrikulárnou blokádou, ktorá sa vzhľadom na kontrolu komorovej odpovede pri chronickej alebo paroxyzmálnej fibrilácii predsiení dosiahla abláciou alebo modifikáciou atrioventrikulárneho uzla (163, 164). VVIR režim sa jednoznačne indikuje v prípade permanentnej fibrilácie predsiení. Všeobecným konsenzom u pacientov s paroxyzmálnou formou predsieňovej fibrilácie je implantácia frekvenčne prispôsobujúceho sa DDDR kardiostimulátora naprogramovaného do režimu DDIR alebo DDDR (s mode-switch a/alebo fallback algoritmom), napriek tomu, že nie sú k dispozícii doposiaľ definitívne dôkazy o pozitívnom vplyve dvojdutinovej stimulácie na prevenciu recidív paroxyzmov fibrilácie predsiení.

FP a dvojdutinová stimulácia

Incidencia predsieňových tachyarytmií a najmä FP je u pacientov chronicky stimulovaných v dvojdutinovom režime všeobecne neodhadnuteľná. K dispozícii sú údaje získané z holterovských funkcií kardiostimulátorov a defibrilátorov, ktoré potvrdzujú výskyt pretrvávajúcich predsieňových tachyarytmií. Guarrigue a spol. (165) pozorovali u 265 neselektovaných pacientov počas sledovaného obdobia v rozmedzí 3 až 41 mesiacov až 48,8 % incidenciu pretrvávajúcich predsieňových tachyarytmií (jedna alebo viac epizód). Relatívna incidencia u pacientov bez predimplantačne dokumentovanej predsieňovej tachyarytmie bola 43,5 %, u skupiny pacientov s predimplantačne dokumentovanou predsieňovou arytmiou 64,7 %. Väčšina epizód trvala menej ako 24 hodín a bola asymptomatická. Hlavným významom týchto pozorovaní je potenciálne vysoké riziko vzniku kardiostimulátorom mediovaných tachykardií so stimulovanou komorovou frekvenciou, ktorá sa rovná naprogramovanej hodnote hornej hranice stimulačnej frekvencie. U pacientov so štrukturálnym ochorením srdca a zlou funkciou ľavej komory môže táto situácia spôsobiť vznik závažných symptómov. Prevenciu tohto rizika zabezpečujú v súčasnosti používané DDD/DDDR kardiostimulátory prostredníctvom špeciálnych algoritmov (fallback, dual-demand, node-switch), ktoré sú zamerané na ochranu komorovej odpovede. Tieto algoritmy by sa mali používať u pacientov s elektricky nestabilnými predsieňami.

Kardiostimulácia a terminácia FP

Napriek jasným dôkazom o reentry mechanizme FP a silnému predpokladu existencie excitabilnej medzery (gapu) nie sú v súčasnosti u ľudí k dispozícii žiadne dôkazy o reproducibilite terminácie fibrilácie predsiení veľmi rýchlou atriálnou stimuláciou.

Kardiostimulácia a prevencia FP

Predpokladá sa, že kardiostimulácia môže mať potenciálnu úlohu v prevencii FP, a to niekoľkými mechanizmami. Predsieňová stimulácia zabraňuje arytmogénnemu účinku bradykardie a výraznej variácii srdcovej frekvencie, ktorá spôsobuje disperziu refraktérnych periód predsiene. Tento mechanizmus pozorujeme u fibrilácie predsiení závislej od bradykardie alebo od stimulácie parasympatiku (48). Prevenciu fibrilácie predsiení môžeme dosiahnuť aj predĺžením väzbového intervalu predčasného impulzu, ktorý v abnormálnom substráte spúšťa arytmiu. Tento výsledok možno zabezpečiť buď preexcitáciou oblasti, kde sa nachádza reentry okruh, alebo stimuláciou jedného alebo viacerých miest, ktoré vykazujú opačný smer aktivácie ako predčasný impulz. Takýto postup je základom viacmiestnej atriálnej stimulácie v prevencii fibrilácie predsiení. Prevenciu fibrilácie predsiení možno dosiahnuť aj potlačením vzniku predčasných impulzov, a to napr. prestimulovaním ektopickej automatickej fokálnej aktivity.

Sínusový rytmus možno obnoviť opakovanou externou elektrickou (94) alebo farmakologickou kardioverziou. Včasným znovunastolením sínusového rytmu, možno zabráňiť elektrickej remodelácii, ktorá vzniká pri prolongovaných epizódach fibrilácie predsiení (168).

V súčasnosti sa klinicky vyhodnocuje prístroj, ktorý zjednodušuje opakované kardioverzie, pričom ide o implantovateľný systém podobný komorovému defibrilátoru. Jeho výhodou je okamžité obnovenie sínusového rytmu, čo môže zabrániť vzniku remodelácie spojenej s protrahovaným trvaním fibrilácie predsiení.

Atriálny implantabilný defibrilátor, resp. implantabilný atrioverter [aplikuje nízkoenergetické (menej ako 6J) výboje], bol vyvinutý za účelom realizácie čo najefektívnejšej a najšetrnejšej obnovy sínusového rytmu bez rizika provokácie komorových tachyarytmií. Experimentálne štúdie na ovciach (97) a klinické štúdie u ľudí verifikovali 80 % efektivitu nízkoenergetickej internej defibrilácie u pacientov s paroxyzmálnou FP a 75 % efektivitu u novovzniknutej alebo chronickej FP (98 – 102, 169).  Na úspešnú defibriláciu je pri použití bifázického exponenciálneho výboja s trvaním jednotlivých fáz 3 ms potrebná energia 2 – 3 J (240 V). Vnútrodutinový šok sa najefektívnejšie aplikuje medzi katódou umiestnenou v pravej predsieni a anódou umiestnenou v distálnej časti koronárneho sínusu, ktoré obkolesujú hmotu predsieňového tkaniva. Defibrilácia predsiení je bezpečná intervencia, pretože bolo dokázané, že nevyvoláva signifikantné komorové arytmie pri aplikácii výbojov s energiou Ł 6 J synchrónne s komplexom QRS pri trvaní RR intervalu (bezprostredne predchádzajúceho výboja) aspoň 500 ms (170). Na zvieracích modeloch bola dokázaná nevyhnutnosť synchronizácie šoku na R vlnu, ktorej vzdialenosť od predchádzajúcej R vlny je viac ako 300 ms (vzhľadom na možné riziko prekrytia predchádzajúcej vlny T) (170).

Zariadenie Metrix Systém 3020, Incontrol, Redmond, U.S.A. používa tri elektródy. Jedna je umiestnená v pravej predsieni, druhá v koronárnom sínuse, pričom obe zabezpečujú atriálnu defibriláciu, tretia elektróda je komorová a zabezpečuje spoľahlivú synchronizáciu R vlny a v prípade nevyhnutnosti aj komorovú stimuláciu po aplikácii výboja. Detekciu fibrilácie predsiení umožňuje vysoko špecifický a rafinovaný algoritmus. Medzi dve dôležité skutočnosti, týkajúce sa atriálnych defibrilátorov, patrí ich bezpečnosť a možný diskomfort v súvislosti s elektrickými výbojmi. Zariadenie je iniciálne naprogramované do režimu „aktivácia lekárom“. Z toho vyplýva, že aj napriek tomu, že zariadenie musí rozpoznať a potvrdiť prítomnosť fibrilácie predsiení, nedôjde k aplikácii výboja pokiaľ nebude táto funkcia aktivovaná lekárom. Preto v tejto fáze nedošlo k provokácii žiadnej komorovej arytmie (171). V druhej fáze býva zariadenie naprogramované do režimu „aktivácia pacientom“ alebo rovno do automatického režimu. V úvode sa odporúča používať zariadenia v režime „aktivácia lekárom“, čím sa zabezpečí lepšia kontrola bezpečnosti terminácie fibrilácie predsiení.

V súčasnosti sa výboj pociťuje ako kopnutie v hrudníku. Aj napriek tomu, že pacienti nemajú radi tento pocit, mnohí tento druh liečby tolerujú, pretože ich zbavuje nepríjemnej a obmedzujúcej arytmie. Modifikáciou dizajnu elektród, ich umiestnenia a konfigurácie, ako aj kombináciou tejto liečebnej metódy s inými terapeutickými stratégiami (napr. kardiostimulácia alebo ablácia), bude pravdepodobne možné dosiahnuť aplikáciu výboja, ktorý bude lepšie tolerovaný pri zachovaní jeho vysokej účinnosti (99 – 101).

Promptná defibrilácia môže zabrániť elektrofyziologickej remodelácii, ktorá vzniká pri rýchlom predsieňovom rytme alebo fibrilácii predsiení a ktorá podporuje udržanie sa predsieňovej fibrilácie (32). Pri terapii tejto všadeprítomnej arytmie bude možno účinná práve kombinovaná liečba medikamentami, ktoré stabilizujú predsieňový myokard s atrioverterom zachovávajúcim komorovú funkciu. Tento nový druh liečby je v súčasnosti predmetom sledovania a iba obmedzený počet pacientov sa lieči dostupným „stand-alone“ zariadením. Úvodné skúsenosti s používaním zariadenia v režime „aktivácia lekárom“ by mali byť rozšírené o výsledky v automatickom alebo „pacientom spúšťanom“ režime.

V súčasnosti je v štádiu výskumu dvojdutinový defibrilátor (Medtronic AMD 7250 Minneapolis, U.S.A.), ktorý sa bude indikovať u pacientov s malígnymi poruchami komorového rytmu, u ktorých sa pridružuje fibrilácia predsiení (172). Komorový defibrilátor môže spôsobiť fibriláciu predsiení a naopak nesynchronizovaná atriálna defibrilácia môže vyvolať komorovú fibriláciu. Z toho vyplýva, že zariadenie schopné rozpoznávať a terminovať predsieňovú aj komorovú fibriláciu a súčasne spoľahlivo rozlišovať obe arytmie, možno indikovať u selektovanej skupiny pacientov.

Zariadenie na prevenciu a termináciu fibrilácie predsiení využíva postupne rôzne druhy terapeutických zásahov. Predsieňová stimulácia umožňuje bez rizika bradykardie podávať medikamentóznu liečbu a tým redukovať pravdepodobnosť vzniku fibrilácie predsiení. V prípade objavenia sa arytmie možno najprv spustiť rýchlu predsieňovú stimuláciu (ak je programovaním aktivovaná), ktorej cieľom je terminovať atriálnu tachykardiu alebo flutter predsiení. Konečnou liečebnou metódou, ktorá sa zameriava na termináciu fibrilácie predsiení, je vysokoenergetický výboj.

Napriek tomu, že väčšina pacientov vyžaduje kombinovanú farmakologickú liečbu zabraňujúcu početným recidívam FP a opakovaným intervenciám prostredníctvom implantabilného zariadenia, ostáva atriálna defibrilácia sľubnou metódou súčasnosti i budúcnosti.

Odporúčania

V poslednej dekáde chirurgovia realizovali rôzne chirurgické výkony s cieľom vyliečiť fibriláciu predsiení. Medzi dva sľubné prístupy patrí (modifikovaná) operácia podľa „maze“ Coxa (tzv. labyrintová) (44, 173 – 175) a izolácia ľavej predsiene (176). Oba chirurgické výkony majú eliminovať arytmie, zachovať funkciu sínusového uzla, zachovať atrioventrikulárne vedenie a obnoviť atriálnu kontraktilitu.

Odkedy sa FP charakterizuje prítomnosťou viacerých reentry okruhov v ľavej i pravej predsieni, Cox a spol. (173) vyvinuli chirurgickú procedúru založenú na princípe bludiska. V rámci tejto techniky sa realizuje niekoľko rezov v oboch predsieňach, rezy v oblasti oboch predsieňových ušiek a izolácia pulmonálnych žíl, a to všetko s cieľom získať izolované kompartmenty, z ktorých ani jeden nie je dostatočne rozsiahly na udržanie fibrilácie predsiení. Na druhej strane tieto rezy umožnia prechod sínusového impulzu do všetkých častí predsiene a do atrioventrikulárneho uzla a môže dôjsť i k obnoveniu kontraktilnej funkcie predsiene. Zrušením FP sa znižuje riziko tromboembolických komplikácií alebo komplikácií z krvácania pri užívaní perorálnych antikoagulancií. Úspešnosť pôvodnej a modifikovanej „maze“ operácie je približne 80 – 90 %, ale stále sa očakávajú dlhodobé výsledky. Medzi nežiaduce účinky patrí masívna retencia tekutín (5 %), ktorá pravdepodobne súvisí so stratou atriálneho nátriuretického peptidu pri rozsiahlych atriotómiách. Tomuto fenoménu možno zabrániť rutinným podávaním spironolaktónu v prvom pooperačnom týždni. Vysoká incidencia dysfunkcie sínusového uzla (44, 173), ktorá vyžaduje trvalú kardiostimuláciu, môže súvisieť s vysokým počtom pacientov s predoperačnou dysfunkciou sínusového uzla. Vzhľadom na to, že táto komplikácia sa prejavila aj pri iných typoch kardiochirurgických výkonov, bola vyvinutá „maze“ III operácia (177 – 180), pri ktorej sa nevykonáva atriotómia v blízkosti artérie zásobujúcej sínusový uzol. Mortalita chirurgických intervencií je približne 2 % (165).

Počas priemerného času sledovania 8 mesiacov sa obnovenie kontraktilnej činnosti pravej predsiene pozorovalo u 83 % pacientov a kontraktility ľavej predsiene u 61 % pacientov (174 – 175, 181). Kontraktilná funkcia pravej predsiene bola porovnateľná so zdravou populáciou, kontraktilita ľavej predsiene bola signifikantne nižšia. Z toho vyplýva možná redukcia tromboembolických komplikácií. Vzhľadom na to, že predsieňová kontraktilita sa obnovila až po dlhšom čase od operácie, malo by sa približne 3 – 6 mesiacov po operačnom výkone pokračovať v perorálnej antikoagulačnej liečbe, a to najlepšie až do reštitúcie transportných funkcií predsiení. Bezprostredne po operácii pozorujeme oslabenú odpoveď sínusového uzla na fyzickú aktivitu, pričom približne po šiestich mesiacoch dochádza k obnoveniu činnosti sínusového uzla a k zlepšeniu tolerancie námahy (182). Toto je pravdepodobne spôsobené denerváciou sínusového uzla, chirurgickou traumou, prípadne poškodením artérie vyživujúcej sínusový uzol, a to všetko ako dôsledok mnohopočetných rezov v stene predsiene. Denervovaný sínusový uzol sa môže postupne reinervovať, s čím súvisí i neskorá obnova jeho funkcie po operácii.

Izolácia ľavej predsiene (176) môže byť oveľa prístupnejšia u pacientov odporúčaných na súbežný kardiochirurgický výkon. Táto technika rovnako efektívne redukuje masu prepojeného predsieňového tkaniva, čím znižuje pravdepodobnosť vzniku fibrilácie predsiení. Izolácia ľavej predsiene sa účinne realizovala u 88 pacientov (88 %) (183), pričom 14 mesiacov po výkone zotrvávalo v sínusovom rytme 70 pacientov. Medzi komplikácie patrí syndróm nízkeho výkonu, respiračná insuficiencia a trvalá atrioventrikulárna blokáda, ktorá vyžaduje implantáciu kardiostimulátora (3 %). Pokiaľ ide o obnovu predsieňovej kontraktility, nie je ešte k dispozícii dostatočné množstvo údajov.

Koridorová operácia izoluje od okolitého predsieňového tkaniva sínusový i atrioventrikulárny uzol a pozdĺžny úsek predsieňového tkaniva (184). Použitím tejto metódy zostáva zachovaná funkcia sínusového uzla, rovnako ako fyziologická regulácia srdcovej frekvencie. Nedochádza však k reštitúcii kontraktilnej funkcie predsiene, z čoho vyplýva pretrvávanie rizika tromboembolických komplikácií. Preto sú títo pacienti indikovaní na dlhodobú perorálnu antikoagulačnú liečbu.

Izoláciu ľavej predsiene i modifikovanú maze operáciu uskutočnil malý počet chirurgov iba u obmedzenej skupiny pacientov. Pri liečbe fibrilácie predsiení však zostávajú obe techniky veľmi sľubnými. Uprednostňovanou sa stáva maze III procedúra (180), ktorá redukuje riziko dysfunkcie sínusového uzla a potrebu implantácie kardiostimulátora. Ďalšie modifikácie môžu ďalej zlepšiť maze techniku, čo by malo viesť k redukcii komplikácií a k zvýšeniu úspešnosti týchto výkonov. Aktuálna je potreba väčšieho množstva informácií, ktoré sa týkajú izolácie ľavej predsiene, pretože práve túto procedúru možno preferovať u pacientov podstupujúcich inú kardiochirurgickú intervenciu. V súčasnosti sú v štádiu výskumu i ďalšie chirurgické postupy, ktoré sa zdajú predovšetkým rýchle a efektívne.

Odporúčania

Ablácia a modifikácia atrioventrikulárneho vedenia

Katétrová ablácia (prerušenie alebo modifikácia) atrioventrikulárnej junkcie je alternatívnou terapiou u pacientov so symptomatickou fibriláciou predsiení, u ktorých je arytmia refraktérna na medikamentóznu liečbu, alebo ktorí ju z rôznych dôvodov netolerujú. Používa sa tiež na zmiernenie symptómov u pacientov s fibriláciou predsiení, u ktorých nie je rýchla komorová odpoveď ovplyvniteľná medikamentóznou liečbou (163, 164).

Počiatočna technika ablácie hisovho zväzku pomocou jednosmerného prúdu sa vzhľadom na časté komplikácie (perforácia srdca, tamponáda, akútne zníženie komorovej funkcie, proarytmia, náhla smrť) prestala využívať (150, 185 – 189). Preto sa katétrová ablácia atrioventrikulárnej funkcie v súčasnosti vykonáva aplikáciou rádiofrekvenčnej energie (190 – 195). Rádiofrekvenčná ablácia atrioventrikulárneho uzla alebo proximálnej časti hisovho zväzku prostredníctvom pravostranného prístupu je úspešná takmer vo všetkých prípadoch. U pacientov, kde tento prístup zlyhal, dosahuje úspechy retrográdny transaortálny ľavostranný prístup. V porovnaní s abláciou jednosmerným prúdom je rádiofrekvenčná ablácia bezpečnejšia a lézie, ktoré vznikajú po aplikácií RF energie sú homogénnejšie bez reziduálnej elektrickej vodivosti a barotraumy. Rádiofrekvenčná ablácia atrioventrikulárneho uzla si nevyžaduje celkovú anestéziu. Ďalšou výhodou rádiofrekvenčnej ablácie je zachovanie stabilného junkčného náhradného rytmu (190 – 194). Zdôrazniť treba aj skutočnosť, že ablácia atrioventrikulárneho uzla nie je kuratívnou liečbou, pretože pacienti aj naďalej zotrvávajú vo fibrilácii predsiení s perzistujúcim rizikom tromboembólie, a to i pri implantácii trvalého kardiostimulátora. RF ablácia AV uzla s následnou implantáciou trvalého kardiostimulátora dokáže bezpochyby zabezpečiť oveľa lepšiu kontrolu komorovej odpovede ako by sa dosiahla medikamentóznou liečbou. Dokázalo sa, že rádiofrekvenčná ablácia atrioventrikulárneho uzla je osobitne účinná na ovplyvnenie symptómov (najmä palpitácií), a to pri paroxyzmálnej i chronickej forme fibrilácie predsiení (196 – 199). Ďalšou dôležitou výhodou môže byť aj zníženie počtu hospitalizácií u pacientov po ablácii (208). U pacientov s narušenou funkciou ľavej komory môže ablácia atrioventrikulárneho uzla zlepšiť funkciu ľavej komory a redukovať prejavy srdcového zlyhávania so stredným až výrazným zlepšením pracovnej kapacity (196 – 198).

Nesmierne dôležitý je správny výber kardiostimulátora implantovaného pred alebo následne po ablácii atrioventrikuláneho uzla (pozri kapitolu o kardiostimulácii). Zvyčajne sa uprednostňujú frekvenčne prispôsobivé kardiostimulátory pred zariadeniami s fixnou frekvenciou. Pri paroxyzmálnej fibrilácii predsiení by sa mal používať dvojdutinový frekvenčne prispôsobivý kardiostimulátor, a to i napriek tomu, že u signifikantného percenta pacientov sa vyvinie chronická FP. Jeho výhodou je zachovanie atrioventrikulárnej synchronizácie počas obdobia sínusového rytmu (199).

Komplikácie rádiofrekvenčnej katétrovej ablácie atrioventrikulárneho uzla sa vyskytujú sporadicky (200). Napriek tomu, že dlhodobé výsledky nie sú ešte stále dobre známe, počas sledovania nebolo verifikované zvýšené riziko náhlej smrti (199). Ako prevencia torsades de pointes a náhlej kardiálnej smrti sa odporúča naprogramovanie stimulačnej frekvencie komôr na minimálne 80 za minútu.

Modifikácia atrioventrikulárneho uzla bola vyvinutá na spomalenie komorovej odpovede pri fibrilácii predsiení pri zachovaní normálneho atrioventrikulárneho vedenia (bez potreby implantácie trvalého kardiostimulátora) (201 – 207). Iniciálne pokusy modifikácie atrioventrikulárneho uzla sa zamerali na rýchlu dráhu, ktorá sa nachádza v prednej časti kompaktného atrioventrikulárneho uzla, čo viedlo k relatívne vysokej incidencii úplnej atrioventrikulárnej blokády. Pri alternatívnom postupe, pri ktorom ide o abláciu pomalej dráhy s kratšou refraktérnou periódou ako má rýchla dráha, je riziko kompletnej atrioventrikulárnej blokády nízke (203). Spomalenie komorovej odpovede začína po predĺžení refraktérnej periódy atrioventrikulárneho uzla. Technika je rovnaká ako pri ablácii pomalej dráhy u pacientov s atrioventrikulárnou nodálnou reentry tachykardiou. Odporúčali sa metódy využívajúce anatomický alebo elektrofyziologický prístup. Rádiofrekvenčná energia sa obvykle aplikuje až dovtedy, kým komorová odpoveď v pokoji neklesne pod 100 úderov za minútu. Až potom nasleduje posúdenie komorovej odpovede počas infúzie atropínu alebo izoprenalínu. Modifikácia atrioventrikulárneho uzla je efektívna u 65 – 75 % pacientov (201 – 205). Kritériá úspešnosti, charakteristika pacientov, ktorí sú najlepšími kandidátmi, príčiny neúspechu a exaktné mechanizmy modifikácie atrioventrikulárneho uzla sú stále predmetom kontraverzií. Počas procedúry alebo ďalšieho sledovania  vzniká kompletná AV blokáda u 16 % pacientov (20, 204 – 208).

Odporúčania

Ablácia alebo modifikácia atrioventrikulárneho uzla by sa mala v súčasnosti rezervovať pre pacientov s fibriláciou predsiení, u ktorých je implantácia trvalého kardiostimulátora vzhľadom na kompletnú AV blokádu akceptabilným riešením. Vysoká efektivita tejto procedúry so zmiernením pacientových symptómov a zlepšením kvality života sa ukázala u vybraných pacientov s fibriláciou predsiení rezistentnou pri medikamentóznej liečbe alebo pri jej intolerancii.

Rutinné použitie tejto techniky možno odporúčať až po dlhodobejšom sledovaní pacientov, ktorí sa podrobili modifikácii atrioventrikulárneho uzla a implantácii permanentného kardiostimulátora.

Atriálna ablácia FP

V súčasnosti sa s obrovským entuziazmom rozvíjajú katetrizačné techniky, ktoré sa svojou podstatou v mnohom podobajú chirurgickým maze operáciám. Ich cieľom je pomocou rádiofrekvenčnej ablácie vytvoriť lineárne nevodivé bariéry, ktoré zabránia intraatriálnemu reentry zodpovednému za vznik a udržiavanie fibrilácie predsiení. V predbežných výsledkoch boli referované rôzne techniky vytvárania lineárnych lézií v pravej a/alebo ľavej predsieni, ktoré boli efektívne pri redukcii paroxyzmálnej alebo chronickej fibrilácie predsiení (209 – 211). Medzi hlavné obmedzenia atriálnej ablácie patrí neschopnosť dosiahnuť presné anatomické územie a rozloha vytváraných lézií. Na demonštrovanie úspešnej verzie a udržania sínusového rytmu, zlepšenia prežitia a kvality života, ako aj zníženia embolických epizód sú potrebné väčšie skúsenosti (212, 213). Len nedávno sa referovalo o skupine mladých pacientov bez štrukturálneho ochorenia srdca, u ktorých bola príčinou vzniku fibrilácie predsiení rýchla aktivita atriálneho fokusu lokalizovaného vnútri alebo blízko ústia ľavých pulmonálnych žíl (27). Abláciou atriálneho fokusu transeptálnym prístupom bolo možné u tejto vybranej skupiny pacientov fibriláciu predsiení vyliečiť.

Odporúčania

Predchádzajúce kapitoly poskytli pozoruhodný súhrn klasifikácie, klinickej prezentácie a terapeutických možností pri FP. Napriek tomu, že fibrilácia predsiení je najčastejšou arytmiou postihujúcou ľudí, pozoruhodne málo pozornosti sa doteraz venovalo jej výskumu, a to najmä vo forme kontrolovaných randomizovaných štúdií. Liečebné stratégie sú založené na malom počte dôkazov a na extrapolácii medikamentóznej liečby používanej v iných situáciách. Čím viac pozornosti sa bude venovať fibrilácii predsiení, tým bude väčšia pravdepodobnosť, že nové informácie ovplyvnia liečebné stratégie. V súčasnosti odporúčané stratégie medikamentóznej i nefarmakologickej liečby sú zhrnuté v obrázkoch 1 , 2,  3.

Paroxyzmálna fibrilácia predsiení
(obrázok 1) 

Niektoré typy paroxyzmálnej FP zahŕňajú infrekventné a dobre tolerované epizódy, pre ktoré môžu byť dostatočnou liečbou iba opakované kontroly. Betablokátory alebo antiarytmiká triedy IC (propafenón alebo flecainid) by mali byť liekom prvej voľby u pacientov, u ktorých nemôžeme zabezpečiť pravidelné sledovanie, u pacientov so symptomatickými paroxyzmami, ktoré vyžadujú medikamentóznu liečbu a u osôb bez alebo len s minimálnym srdcovým ochorením. Betablokátory sú v týchto situáciách relatívne neúčinné, ale ich výhodou je dobrá tolerancia a občasná efektivita. Betablokátory môžu byť testované u všetkých takýchto pacientov, ale súčasne by mali byť upozornení na to, že pravdepodobnosť úspechu tejto liečby v prevencii paroxyzmov fibrilácie predsiení je relatívne malá. Najväčšiu účinnosť v prevencii paroxyzmálnej fibrilácie predsiení vykazujú liečivá skupiny IC. Amiodarón je liekom voľby v prípade, ak zlyhá liečba antiarytmikami skupiny IC a betablokátory neboli tiež úspešné. U pacientov, u ktorých zlyhala medikamentózna liečba alebo vykazovala neuspokojivé výsledky, sa pristupuje k nefarmakologickým metódam, ako sú napríklad ablačné techniky určené na kontrolu komorovej odpovede, kardiostimulácia, prípadne nové alternatívne liečivá.

Liečba je oveľa zložitejšia, ak paroxyzmálnu FP sprevádzajú symptómy vyžadujúce terapiu, a to najmä u pacientov so závažným srdcovým ochorením. Liečivá skupiny IC sú v týchto situáciách vzhľadom na ich proarytmogénny potenciál nebezpečné. U malej skupiny pacientov by bolo vhodné urobiť pokus s liečbou nízkymi dávkami betablokátorov, pri ktorých sa dokázalo pozitívne pôsobenie na pacientov so srdcovým zlyhaním. Aj napriek tomu bude u väčšiny pacientov liekom voľby amiodarón.

Riziko tromboembolizmu existuje vo všetkých kategóriách FP. Pri rozhodovaní o antiarytmickej stratégii sa nesmie zabudnúť na riziko tromboembólie. Perorálna antikoagulačná liečba s INR indexom 2 – 3 sa indikuje u pacientov so stredným a vysokým rizikom tromboembólie. Aspirín je alternatívou v prípade nízkeho rizika.

Permanentná fibrilácia predsiení
(obrázok 2) 

U pacientov, u ktorých nie je možné obnoviť a udržať sínusový rytmus, by sa mala liečba zamerať na kontrolu komorovej odpovede. Monoterapia digoxínom je na úvod liečby u mnohých pacientov dostatočná na zabezpečenie uspokojivého klinického priebehu. V prípade, ak je kontrola komorovej odpovede digoxínom nedostatočná, mali by sa do liečby pridať betablokátory alebo nedihydropyridínové kalciové antagonisty, ako napríklad verapamil alebo diltiazem. Ak aj táto liečba nie je adekvátna, treba zvážiť abláciu atrioventrikulárneho uzla s následnou implantáciou frekvenčne adaptabilného trvalého kardiostimulátora. Riziko tromboembolizmu je u tejto kategórie pacientov vysoké, preto by mali byť indikovaní na trvalú antikoagulačnú liečbu.

Perzistujúca fibrilácia predsiení
(obrázok 3) 

Liečba perzistujúcej (spontánne neterminujúcej) FP je najnáročnejšia. Jej cieľom by malo byť obnovenie sínusového rytmu. Medikamentózna alebo elektrická kardioverzia, a to i bez predchádzajúcej antikoagulačnej liečby, sa odporúča u pacientov s FP trvajúcou do 48 hodín, ktorá spontánne neterminuje. Pri príjme do nemocnice sa odporúča podanie heparínu a následne minimálne štvortýždňová perorálna antikoagulačná liečba, ktorá znižuje riziko tromboembolizmu, ktoré pretrváva i v sínusovom rytme. Medikamentóznu kardioverziu možno najlepšie dosiahnuť antiarytmikami skupiny IC, flekainidom a propafenónom (kardioverzia jednorázovou perorálnou dávkou propafenónu) (78, 79). Pred rozhodnutím o preskripcii pacientom iniciovaného ambulantného užívania antiarytmickej medikácie sa treba bezpodmienečne presvedčiť o bezpečnosti daného lieku u daného pacienta.

Minimálne trojtýždňová antikoagulačná liečba je nevyhnutná pred realizáciou medikamentóznej alebo elektrickej kardioverzie v prípade, že trvanie fibrilácie predsiení presahuje 48 hodín alebo trvanie epizódy je neznáme. Počas tohto obdobia sa snažíme digoxínom samým alebo jeho kombináciou s betablokátormi alebo kalciovými blokátormi dosiahnuť kontrolu komorovej odpovede. Inou možnosťou by mohla byť antikoagulačná liečba heparínom a vylúčenie intrakardiálneho trombu pomocou transezofágovej echokardiografie.

1. Cabin HS, Clubb KS, Hall C, Perlmutter RA, Feinstein AR. Risk for systemic embolization of atrial fibrillation without mitral stenosus. Am J Cardiol 1990;61:714–717.
2. Petersen P, Godtfredsen J. Embolic complications in paroxymal atrial fibrillation. Stroke 1986;17:622–626.
3. Zipes D. Cardiac arrhythmias. In: Braunwald W Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders 1984;669–670.
4. Kannel WB, Abbot RD, Savage DD, McNarama PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrilation: the Framingham study. N Engl Med 1982;306:1018–1022.
5. Bellet S. Clinical disorders of the heart beat. Philadelphia: Lea and Febinger 1971;223–233.
6. Page RL, Wilkinson WE, Clair WK, et al. Asymptomatic arrhythmias in patients with syptomatic paroxymal atrial fibrilattionand paroxymal supraventricular tachycardia. Circulation 1994;89:224–227.
7. Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN, Steinman RT, Meissmer MD. Hospitalization for arrhythmias in the United States:Importance of atrial fibrillation (Abstr). J Am Coll Cardiol 1992;19:41A.
8. Zipes DP. Atrial fibrillation. A tachycardia-induced atrial cardiomyopathy. Circulation 1977;95562–564.
9. Lévy S, Novella P, Ricard Ph, Paganelli F. Paroxymal atrial fibrillation: A need for classification. J Cardiovasc Electrophysiol 1995;6:69–74.
10. Sopher SM, Camm AJ. Therapy for atrial fibrillation: control of the ventricular response and prevention of recurrence. Cor Art Dis 1995;6:106–114.
11. Brand FN, Abott RD, Kannel WB, Wolf PA. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation: 30-years follow up in the Framingham Study. JAMA 1985;254:3449–3453.
12. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. A major contributor to stroke in the elderly. Arch Int Med 1987;147:1561–1564.
13. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham Study. Stroke 1991;22:983–988.
14. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, Gardin JM, Smith VE, Rautaharju PM for the CHS Collaborative Research Group. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (The Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 1994;74:236–241.
15. Manolio TA, Furberg CD, Rautaharju PM, et al. Cardiac arrhythmias on 24 hours ambulatory electrocardiogphy in older women and men. The Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 1984;23:916–925.
16. Kopecky SL, Gersh BJ, McGordon MD et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades. N Engl J Med 1987;317:669–674.
17. Lévy S, Attuel P, Fauchier JP, Medvedowsky JL, et le Groupe de Travail en Rythmologie de la Société Francaise de cardiologie. Nosologie de la fibrillation auriculaire. Essai de clarifications. Arch Mal Coeur 1995;88:1035–1038.
18. Clémenty J, Safar M, Vrancea F. Cardiac arrhythmias in hypertension. Procpective study including 251 patients(Abstr). Eur Heart J 1989;10:201.
19. Nunez BD, Messerli FH, Garavoglia GE, Schmieder RE. Exaggerated atrial and ventricular eycitability in hypertensive patients with isolated septa hypertrophy (Abstr). J Am Coll Cardiol 1987;9:225A.
20. Robinson K, Frenneaux MP, Stockins B et al. Atrial fibrillation in hypertropic cardiomyopathy: a longitudinal study. J AM Coll Cardiol 1990;15:1279–1285.
21. Haisaguerre M, Bonnet J, Billes MA, et al. Prévalence, signification et pronostic des arythmies auriculaires dans les myocardiopathies dilateés. Á propos de 236 cas. Arch Mal Coeur 1985;4:536–541.
22. Evans W, Swann P. Lone auricular fibrillation. Br Heart J 1954;16:189–194.
23. Waldo AL, MacLean WAH, Karp RB, et al. Continuous rapid atrial pacigng to control recurrent or sustained supraventricular tachycardias follovig open heart surgery. Circulation 1976;54:254–250.
24. Brugara R, Tapscott T, Czernuszewicz G, et al. Identification of the first locus for familial atrial fibrillation utilizing a rapid novel pooled DNA strategy. (Abstr) Am Coll Cardiol 29 (Suppl 2)2A:407–411.
25. Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self-sustaing arrhythmia independent of focal discharge. Am Heart J 1959;58:59–70.
26. Rensma PL, Allesie MA, Lammers WJ, et al. Length of excitation wave and susceptibility to reetrant atrial arrhythmias innormal conscious dogs. Circ Res 1988;62:395–410.
27. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC et al. A focal source of atrial fibrilallation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation 1997;95:572–576.
28. Kumagai K, Khrestian C, Waldo AL. Simultaneous multisite mapping studies during induced atrial fibrillation in the sterile pericarditis model. Insights into the mehcanism of its maintenance. Ciruclation 1997; 95:511–521.
29. Allessie MA, Konings K, Kirchhof C. Mapping of atrial fibrilation. In: Olsson SB, Allessie MA, Campbell RWF, eds. Atrial Fibrillation: mechanism and the theraputic strategies. Armonk NY: Futura Publishing Company 1994:37–39.
30. Gray RA, Pertsov AM, Jalife J. Incomplete reentry and epicardila breakthrought patterns during atrail fibrillation in the sheep haert. Ciruclation 1996;94:2649–2661.
31. Ricard Ph, Lévy S, Trigano J et al. Prospective assessment of the minimum energy needed for external electrical cardiversion of atrail fibrillation. Am J Cardiol 1997;79:815–816.
32. Wifjells MCEF, Kirchhof CJHJ, Dorland R, Allessie MA,. Atrial febrillation begets atrail fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation 92:1954–1968.
33. Attuel P, Pellerin D, Gaston J et al. Latent atrail vulnerability: new means of electrophysiologic investigations in paroxysmal atrail arrythmias. In: Attuel P, Coumel P, Janse MJ eds. The Atrium in Health and Disease. Mount Kisco, NY: Futura Publishing Company 1989;159–200.
34. Le Heuzey JY, Boutjdir M, Gagey S, Lavergne T, Guize L. Cellular aspect of atrial vulnerability. In: Attuel P, Coumel P, Janse MJ, eds. The Atrium in Health and Disease. Mount Kisco, New York: Futura Publishing Company 1989:81–94.
35. Capucci A, Biffi M, Boriani G et al. Dynamic electrophysiologic behavior of human atria during paroxysmal atrial fibrillation. Ciruclation 1995;1193–1202.
36. Yue L, Feng J, Gaspo R, Li GR, Wang Z, Nattel S. Ionic remodeling underlying action potential changes in a canine model of atrial fibrillation. Circ Res 1997;81:512–525.
37. Olsson SB, Cotoi S, Varnauskas E. Monophasis action potential and sinus rhytm stability after conversion of atrail fibrillation. Acta Med Scand 1971;190:381–387.
38. Michelucci A, Padeletti L, Porcian MC et al. Dispersion of refractoriness in atrial fibrillation. In: Ollson SB, Allessie MA, Camplell RWF eds. Atrial Fibrillation: Mechanism and therapeutic strategies. Armonk NY: Futura Publishing Company; 1994:81–107.
39. Ramdat Missier AR, Opthof T, Van Hemel NM et al. Increase dispersion of refractoriness in patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1992;19:1531–1535.
40. Cossio FG, Palacias J, Vidal JM, Cocina EG, Gomez-Sanchez MA, Tamargo L. Electrophysiological studies in atrial fibrillation. Slow conduction of premature impulses: a possible manifestation of the background for reentry. Am J Cardiol 1983, 51:122–130.
41. Edwards BS, Zimmermann RS, Schwab TR et al. Atrial stretch, npressure, is the principal determint controlling the acute release of atrial natriuretic factor. Circ Res 1998;62:191–195.
42. Spach MS. Non uniform anisotropic cellurar coupling as a basis for reentrant arrhythmias. In: Di Marco JP, Prystowski JP, eds. Atrial Arrhythmias. State of the art. Armonk, NY: Futura Publishing Company;1995:123–147.
43. Inoue H, Zipes DP. Results sympathetic denervation in the canine heart; supersensitivity tha may be arrhythmogenic. Circulation 1987;75:877–887.
44. Cox JL, Canaven TE, Schuessler RB et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. II. Intraoperative electrophysiologic mapping and description of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:406–426.
45. Bharati S, Lev M. Histologyof the normal and disease atrium. In: Falk RH, Podrid PJ eds. Atrial Fibrillation: Mechanism and management. New York: Raven Press, 1992:15–39.
46. Guiraudon CM, Ernst NM, Guiraudon GM, Yee R, Klein GJ. The patalogy of drug resistant lone atrial fibrillation in eleven surgically treated patients. In: Kingma JH, Van Hemel NM, Lie KI, eds. Atrial fibrillation a Treatable disease ? Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1992:41–57.
47. Frustaci A, Chimenti C, Belloci F, Morgante E, Russo MA, Maseri A. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. Circulation 1997;9:1180–1184.
48. Coumel PH, Attuel P, Leclercq JF, Friocourt P. Arythmie auriculaire d´origine vagale ou catécholergique:effets comparés due traitement béta-bloquant et phénoméne d´échappement. Arch Mal Coeur 1982;75:373–388.
49. Lombardi F, Tozillo D, Cappiello E. Sympatho-vagal influence in atrial fibrillation. N Trends Arrhythmias 1993;9:279–284.
50. Antiarrhythmic Therapy: A Pathophysiologic Approach by Members of the Sicilian Gambit. Armonk NY: Futura Publishing Company,1994:188–193.
51. Onundarson PT, Thorgeirsson G, Jonmundsson E, Sigfusson N, Hardson Th. Chronic atral fibrillation-Epidemiologic fautures and 14 years follow-up.: A case of control study. Eur Heart j 1987;3:521–527.
52. Flege KM, Shipley MJ, Rose G. Risk of stroke in nonrheumatic atrial fibrillation. Lancet 1987;1:526–529.
53. Sherman OG, Hart RG, Easton JD. The secondary prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. Arch Neurol 1986;43:68–70.
54. Petersen P, Godtfredsen J. Embolic complications in paroxysmal atrial fibrillation. Stroke 1986;17:622–626.
55. Cairns JA, Conolly SJ. Nonrheumatic atrial fibrillation: Ris of stroke and role of antithrombotic therapy. Ciruclation 199;84:469–479.
56. Van Latum JC, Koudstaal PJ, Venebles GS et al. Predictors of major vascular events in patients with a transient ischemic attack or minor ischemic stroke with nonrheumatic atrial fibrillation. European Fibrillation Trial (EAFT) Study Group. Stroke 1995;25:801–806.
57. Stoddard MF, Dawkins PR, Prince CR, Amnash NM. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: A transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1995;25:452–459.
58. Mügge A, Kühn H. Nikutta P et al. Assessment of left atrial appendage function by biplane transesophageal echocardiography in patients with nonrheumatic atrial fibrillation.: Indentification of a subgroup of patients at increased embolic risk. J Am Coll Cardiol 1994;23:599–607.
59. Shively BK, Gelgand EA, Crawford MH. Regional left atrial statis during atrial fibrillation and flutter: Determinants and relation to stroke. J Am Coll Cardiol 1996;27:1722–1727.
60. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention ot thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The copenhagen AFASAK study. Lancet 1989;1:175–179.
61. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1990;323:1505–1511.
62. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Stroke Prevention in atrial fibrillation study; Final results. Circulation 1991;84:527–529.
63. Conolly SJ, Laupacis A, Gent M et al. Canadian atrial fibrillation anticoagulation (CAFA) study. J Am Coll Cardiol 1991;18:349–355.
64. Singer DE. The randomized trials of warfarin for atrial fibrillation. N Engl J Med 1992;327:1451–1453.
65. Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE et al. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. N Engl J Med 1992;327:1406–1412.
66. European Atrial Fibrillation Trial Study Group. Secondary prevention in nonrheumatic atrial fibrillation after transient ishcaemic attack or minor stroke. Lancet 1993;342:1255–1262.
67. European Atrial Fibrillation Trial Study Group. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia. N Engl J Med 1995;333:5–10.
68. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II. study. Lancet 1994;343:687–691.
69. Falk RH, Knowlton AA, Bernard SA, Gorlieb NE, Battinelli NJ. Digoxin for converting recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm. A randomized double-blinded trial. Ann Intr Med 1987;106:503–506.
70. Jordaens L, Trouerbach J, Calle P et al. Conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm and rate control by digoxin in comparison to placebo. Eur Heart J 1997;18:643–648.7
71. The Digitalis in Acute Atrial Fibrillation (DAAF) trial group. Intravenous digoxin in acute atrial fibrillation. Results of a randomized, placebo-controlled multicentre trial in 239 patients. Eur Heart J 1997;18:649–654.
72. Laupacis A, Alberts G, Dunn M, Feinberg W. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 1992;102(Suppl.):426–431.
73. Capucci A, Tiziano L, Boriani G et al. Effectiveness of loading oral flecainide for converting recent-onset atrial fibrillation to sinus rhytm in patients without organic heart disease or with only systemic hypertension. Am J Cardiol 1992;70:69–72.
74. Crijns HJGM, van Vijk M, van Gilst WH, Herre Kingma J, van Gelder IC, Lie KI. Acute conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm: clinical effcacy of flecainide acetate. Comparison ot two regimens. Eur Heart J 1988;9:634–639.
75. Suttorp MJ, Kingma HJ, Jessurun ER, Lie-A-Huen L, Van Hemel NM, Lie KI. The value of class 1C antiarrhytmic drugs for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1990;16:1722–1727.
76. Nacarelli GV, Dorian P, Honnloser SH et al. Prospective comparison of flecainide versus quinidine for the treatment of paroxymal atrial fibrillation/flutter. Am J Cardiol 1996;75:53A–59A.
77. Lacombe P, Cointe R, Metge M, Bru P, Gérard R, Lévy S. Intravenous flecainide in the management of acute supraventricular tachyarrhythmias. J Electrtophysiol 1988;2:19–21.
78. Capucci A, Boriani G, Rubino I, Della Casa S, Sanguinetti M, Magnani B. A controlled study on oral propafenone versus digoxin plus quinidine in converting recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Ing J Cardiol 1994;43:305–311.
79. Boriani G, Biffi M, Capucci A et al. Oral propafenone to convert recent-onset atrial fibrillation in patients with and without underlying heart disease. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1997;126:621–624.
80. Capucci A, Boriani G, Botto GL et al. Conversion of recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm by a single oral loading dose of propafenone or flecainide. Am J Cardiol 1994;74:503–505.
81. Aliot E, Denjoy I and the Flecainide AF French Study Group. Comparison of the safety and efficacy of flecainide versus propafenone in hospital-outpatients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation/flutter. Am J Cardiol 1996;77:60A–65A.
82. Feld GH, Chen PS, Nicod P, Fleck RP, Mezer D. Atrial proarrhythmic effects of class 1C antiarrhythmic drugs. Am J Cardiol 1990;66:378–382.
83. Keller K, Meyer-Erstorf G, Beck OA, Hochrein H. Correlation between serum concentration and pharmacological effect on atrioventricular conduction time of the antiarrhythmic drug propafenone. Eur J Clin Pharmacol 1978;13:1303–1306.
84. Tieleman RG, Gosselink ATM, Crijns HJGM et al. Efficacy, safety and determinants of conversion of atrial fibrillation and flutter with oral amiodarone. Am J Cardiol 1997;79:53–57.
85. Donovan KD, Dower BM, Hockings BS et al. Flecainide versus amiodarone for recent onset atrial fibrillation. Am J Cardiol 1995;75:693–697.
86. Galve E, Rius T, Ballester R et al. Intravenous amiodarone in the treatment of recent-onset atrial fibrillation. Results of a randomizide, controlled trial. J Am Coll Cardiol 1996;27:1079–1082.
87. Ellenbogen KA, Wood M, Stamber BS et al. Conversion of atrial fibrillation and flutter by intravenous ibutilide; a multicenter dose response study. J Am Coll Cardiol 1996;28:130–136.
88. Falk RH, Pollak A, Singh SN, Tilman F. Intravenous dofetilide, a class III antiarrhythmic agent, for the termination of sustained atrial fibrillation or flutter. J Am Coll Cardiol 1997;29:385–390.
89. Lown B. Electrical reversion of cardiac arrhythmias. Br Heart J 1962;29:469–489.
90. Eway GA. Effectiviness of direct current of debrillation. Role of paddle electrode size. Am Heart J 1977;93:674–675.
91. Connell PN, Ewy GA, Dahl CE et al. Transthoracic impedeance to defibrillator discharge; effect of electrode size and chest wall interface. J Electrophysiol 1973;6:313–317.
92. Bjerkelund C, Orning OM. An evaluation of DC shock treatment oa atrial arrhythmias; immediate results and complications in 437 patients with long term results in the first 290 of these. Acta Med Scand 1968;184:481–491.
93. Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, Verwe R, Lie KI. Prediction of uneventuel cardioversion and maintenance of sinus rhythm from direct-current electrical cardioversion of chronic atrail fibrillation and flutter. Am J VCardiol 1991;68:41–46.
94. Van Gelder IC, Crijns HJGM, Hillege H, Lie KI. Value and limitations of DC electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 1995;18(II):798.
95. Lévy S, Lauribe P, Dolla E et al. A randomizide comparison of external and internal cardioversion of chronic atrial fibrillation. Circulation 1992;86:1415–1420.
96. Lévy S, Lacombe P, Cointe R et al. High energy transcatheter cardioversion of chronic atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1988;12:514–518.
97. Cooper RAS, Alferness CA, Smitj WN, Ideker RE. Internal cardioversion of atrail fibrillation in sheep. Circulation 1993;87:1673–1686.
98. Alt E, Schmitt C, Ammer R et al. Initial experienxe with intracardiac atrial defibrillation in patients with chronic atrail fibrillation. Pace Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:1067–1078.
99. Murgatroyd F, Slade AKB, Sopher M, Rowland E, Ward DE, Camm J. Efficacy and tolerability of transvenous low energy cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation in humans, J Am Coll Cardiol 1995;25:1347–1353.
100. Lévy S, Ricard Ph,Pak Lau C et al. Multicenter low energy transvenous atrial defibrilation (XAD) trial. Results in defferent subjects of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;29:750–755.
101. Lévy S, Ricard Ph, Gueunoun M et al. Low-energy cardioversion of spontaneous atrial fibrillation. Circulation 1997;96:253–259.
102. Schmitt C, Alt E, Plevan A et al. Low-energy intracardiac cardioversion after failed conventional external cardioversion of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1996;28:994–999.
103. Barold H, Warton JM. Ventricular fibrillation resulting from synchronized internal defibrillation in a patients with ventricular preexcitation. J Cardiol Electrophysiol 1997;8:436–440.
104. Bjerkelund CJ, Orning OM. The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to D.C. electrical conversion of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1969;23:208–216.
105. Manning WJ, Silverman DI, Gordon SP et al. Cardioversion from atrial fibrillation without prolonged anticoagulation with use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of atrial thrombi. N Engl J Med 1993;328:750–755.
106. Blac IW, Fatkin D, Sagar KB. Exlusion of atrial thrombus by transesophageal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation: A multiceneter study. Circulation 1994;89:2509–2513.
107. Grimm RA, Stewart WJ, Maloney JD et al. Impact of electrical cardioversion for atrial fibrillation on left atrial appendage funcion and spontaneous echo contrast: characterization by simultaneous transesophageal echocardiographxy. J Am Coll Cardiol 1993;22:1359–1366.
108. Prystowsky EN, Benson Jr W, Fuster V et al. Management of patients with atrial fibrillation. A statement for healthcare proffesionals from the Subcommitte on Electrocardiography and Electrophysiology of the American Heart Association. Circulation 1996;93:1262–1277.
109. Klein AL, Grimm RA et al. Cardioversion guided by transesophageal echocardiography; the ACUTE Pilot Study: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;126:200–209.
110. Coplen SE, Antman EM, Berlin JA, Hewitt P, Chalmers TC. Efficacy nad safety of quinide therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized control trials. Circulation 1990;82:1106–1116.
111. Van Gelder IC, Crijns HJ, Van Gilst WH, Van Wijhk LM, Hammer HPM, Lie KI. Efficacy and safety of flecainide acetate in the maintenance of sinus rhythm after electrical cardioversion of chronic atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol 1989;64:1317–1321.
112. Crijns HJ, Van Gelder IC, Van Gilst WH, Hillege H, Gosselink AM, Lie KI. Serial antiarrhythmic drug treatment to maintain sinus rhythm after electricl cardioversion for chronic atrial fibrillation or atrial flutter.Am J Cardiol 1991;68:335–341.
113. Zehender M, Hohnloser S, Lüller B, Meinertz T, Just H. Effects of amiodarone versus quinidine and verapamil in patients with chronic atrial fibrillation: resulst of comparative study and a 2-year follow-up. J Am Coll Cardiol 1992;19:1054–1059.
114. Gosselink ATM, Crijns HJGM, Van Gelder IC, Hillige H, Wiesfeld ACP, Lie KI. Low-dose amiodarone for mantenance of sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation or flutter. JAMA 1992;267:3289–3293.
115. Juül-Moller S, Edvardsson N, Rehnqvist-Ahlberg N. Sotalol versus wuinidine for maintenance of sinus rhythm after direct current conversion of atrial fibrillation. Circulation 1990;82:1932–1939.
116. Antman EM, Beamer AD, Cantillon C et al. Therapy of refractory symptomatic atrial fibrillation and atrial flutter: A staged care approach with new antiarrhythmic drugs. J Am Coll Cardiol 1990;15:698–707.
117. The Planning and Steering Commitees of the AFFIRM Study for rthe NHLBI AFFIRM Investigators. Atrial Fibrillation follow-up of rhythm management – The AFFIRM Study design. Am J Cardiol 1997;79:1198–1202.
118. Schwartz PJ, Priori SG. Sympathetic nervous system and cardiac arrythmias. In: Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac electrophysiology. From cell to bedside. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1990:330–343.
119. Anderson JL, Gilbert EM, Alpert BL, Henthorn RW, Waldo AL, Bhandari AK. Prevention of symptomatic recurents of paroxysmal atrial fibrillation in patients initially tolerating antiarrhythmic therapy. Circulation 1989;80:1557–1570.
120. Pietersen AH, Hellemann H. Usefulness of flecainide for prevention of paroxysmal atrial fibrillation and flutter;Danish-Norwegian Flecainide Multicenter Study Group. Am J Cardiol 1991;67:713–717.
121. Clémenty J, Dulhoste M, Laiter C, Denjoy I, Dos Santos P. Flecainide acetate a nine-month follow-up of more than 500 patietns. Am J Cardiol 1992;70:44A–49A.
122. Pritchett ELC, McCarthy EA, Wilinson WE. Propafenone treatment of symptomatic paroxysmal supraventricular arrhythmias: a randozemid, placebo-controlled, crossover trial in patients tolerating oral therapy. Ann Intern Med 1991;114:539–544.
123. Cobbe SM, Rae AP, Polioniecki JD et al. UK Propeafenone PSVT Group. A randomized placebo-controlled trial in the prevention of paroxysmal supraventricular tachycardia and atrial fibrillation. Circulation 1995;92:2550–2557.
124. Reimold SC, Cantillon CO, Friedman PL, Antman EM. Propafenone versus sotalol for suppression of recurrent symptomatic atrial fibrillation. Am J Cardiol 1993;71:558–563.
125. Jackman WM, Friday KJ, Andersen JL, Aliot EM, Clark M, Lazarraa R. The long QT syndromes: a critical rewiev, new clinical observations and unifying hypothesis. Prog Cardiovasc Dis 1988;31:115–172.
126. Hohnloser SH, Van Loo A, Baedecker F. Efficacy and proarrhythmic hazards of pharmacologic cardioversion of atrial fibrillation: prospective comparison of sotalol versus quinidine. J Am Coll Cardiol 1995;26:852–858.
127. Falk RH. Flecanidine-induced ventricular tachycardia and fibrillation in patients treated for atrial fibrillation. Ann Intern Med 1989;111:107–111.
128. Sihm I, Hansen FA, Rasmussen J, Pedersen AK, Thygesen K. Flecainide acetate in atrial flutter and fibrillation. The arrhythmogenic effects. Eur Heart J 1990;11:145–148.
129. Pritchett ELC, Wilkinson WE. Mortality in patients treted with flecainide and encainide for supraventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1991;67:976–980.
130. Daoud EG, Weiss R, Bahu M et al. Effect on an irregular ventricular rhythm on cardica output. Am J Cardiol 1996;:78:1433–1436.
131. Langendorf R, Pick A, Katz LN. Ventricular response in fibrillation: role of concealed conduction in the AV junction. Circulation 1965;32:69–72.
132. Toivonen L, Kadish A, Kou W et al. Determinants of the ventricular rate during atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1990;16:1194–1200.
133. Chorro FJ, Kirchlof CJHJ, Brugada J, Allessie MA. Ventricular response during irregular atrial pacing and atrial fibrillation. Am J Physiol 1990;259:H1015.
134. Rawles JM. What is meant by ´controlled´ ventricular rate in atrial fibrillation ? Br Heart J 1990;63:157–161.
135. Resnekov L, Mc Donald L. Electroversion of lone atrial fibrillation and flutter includiing hemodynamic studies at rest and on exercise. Br Heart J 1971;33:339–350.
136. Atwood JE, Myers J, Sandhu et al. Optimal sampling interval to estimate heart rate at rest and during exercise in atrial fibrillation. Am J Cardiol 1989;63:45–48.
137. Frey B, Heinz G, Binder T et al. Diurnal varation of ventricular response to atrial fibrillation in patients with advanced heart failure. Am Heart J 1995;129:58–65.
138. Stein KM, Borer JS, Hochreiter C, Devereux RB, Kligfield P. Variability of the ventricular response in atrial fibrillation and prognosis in chronic nonischemic mitral regurgitation. Am J Cardiol 1994;74:906–911.
139. Coumel P, Thomas O, Leenhardt A,. Drug therapy for prevention of atrial fibrilation. Am J Cardiol 1996;77(Suppl.):3A–9A.
140. Lemery R, Brugada P, Cheriex E, Wellens HJJ. Reversibility of tachycardia-induced dysfunction after closed chest ablation of the atrioventricular junction for intractable atrial fibrillation. Am J Cardiol1987;60:1406–1408.
141. Grogan M, Smith HC, Gersh BJ, Wood DL. Left ventricular dysfunction due to atrila fibrillation in patietnts initially believed to have idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol1992;69:1570–1573.
142. David G, Segni ED, Klein HO, Kaplinsky E. Inefficacy of digitalis in the control of heart rate in patients with chronic atrial fibrillation: Beneficial effect of an betaandrenergic blocking agent. Am J Cardiol 1979;44:1378–1382.
143. Rawles M, Metcalfe MJ, Jennigs K. Time of occurence, duration, and ventricuflar rate of paroxysmal atrial febrillation: the effect of digoxin. Br Heart J 1990;63:225–227.
144. Roberts SA, Diaz C, Nolan PE et al. Effectiviness and cost of digoxin treatment for atrial fibrillation and flutter. Am J Cardiol 1993;72:567–573.
145. Murgatroyd FD, O´Nunian S, Gibson SM et al.The results of CRAFT-1: a multi-center, double-blind, placebo-controlled crossover study of digoxin in symptomatic paroxysmal atrial fibrillation (Abstr.) J Am Coll Cardiol 1993;21:478A.
146. Ellenbogen KA, Dias VC, Plkumb VJ et al. A placebo-controlled trial of continuous intravenous diltiazem infusion for 24-hour heart rate control during atrial fibrillation and atrial flutrter. A multicenter study. J Am Coll Cardiol 1991;18:891–897.
147. Rikkenberger RL, Prystowsky EN, Heger JJ, Troup PJ, Jackman WM, Zipes DP. Effects of intravenous and chronic oral verapamil. Circulation 1980;62:996–1010.
148. Daoud EG, Knight BP, Weiss R et al. Effect of verapamil and procainamide on atrial fibrillation. Induced electrical remodeling in humans. Circulation 1997;96:1542–1550.
149. Platia EV, Michelson EL, Porterfield JK et al. Esmololo versus verapamil in the acute treatment of atrial fibrillation or atrial flutter. A multicenter study. Am J Cardiol 1989;63:925–929.
150. Lewis RC, McMurray J, Mc Devitt DG. Effects of atenolol, verapamil, and xamoterol on heart rate and exercies toleranc in digitalised patients with chronic atrial fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol 1989;13:1–6.
151. James MA, Channer KS, Papouchado M, Rees JR. Improved control of atrial fibrillation with combined pindolol and digoxine therapy. Eur Heart J 1989;10:83–90.
152. Atwood JE,. Sullivan M, Forbes S et al. Effect of betaadrenergis blockade on exercise performance in patients with chronic atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1987;10:14–20.
153. Scardi S, Humar F, Pandullo C, Poletti A. Oral clonidine for heart rate control in chronic atrial fibrillation. Lancet 1993;341:1211–1212.
154. Mc Govern, Garan H, Ruskin JN. Precipitation of cardiac arrest by verapamil in patients with Wolf-Parkinson-White syndrome. Ann Int Med 1986;104:791–794.
155. Gulamhusein S, Ko P, Klein GJ. Ventricular fibrillation following verapamil in the Wolf-Parkinson-White syndrome. Am Heart J 1983;106:145–147.
156. Markewitz A, Schad N, Hemmer W, Berheim C, Ciavolollela M, Weinhold C. What is the most appropriate stimulation mode in patients with node dysfunction ? Pacing Clin Electrophysiol 1986;9:1115–1120.
157. Zanini R, Facchinetti A, Gallo G et al. Morbidity and mortality in patients with sinus node disease: comparative effects of atrial and ventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol 1990;13:2076–2079.
158. Rosenqvist M, Brandt J, Schuller H. Long-term pacing in sinus node disease: the effects of stimulation mode on cardivoascular morbidity and mortality. Am Heart J 1988;116:16–22.
159. Hesselson AB, Parsonnet V, Bernstein AD et al. Deleterious effects of lon-term single-chamber ventricular pacing in patients with sick sinus syndrome: the hidden benefits of dual-chamber pacing. J Am Coll Cardiol 1992;19:1542–1549.
160. Santini M. Alexidou G, Ansalone G, Cacciatore G, Cina R, Turitto G. Relation of prognosis in sick sinus syndrome to age, conduction defects and modes of permanent cardiac pacing. Am J Cardiol 1990;65:729–735.
161. Andersen HR, Theusen L, Bagger J et al. Prospective randomized trial of atrial versus ventricular pacing in sick sinus syndrome. Lancet 1994;344:1923–1928.
162. Dreyfus LS, Fisch C, Griffin JC et al. Guideliness for implantation of cardiac pacemaker and antiarrhytmia devices. A report of the ACC/AMA taks force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedur. J Am Coll Cardiol 1991;18:1–13.
163. Scheinman MM, Morady F, Hess DS et al. Catheter-induced ablation of the atrioventricular junction to control refractory supraventricular arrhytmias. JAMA 1982;248:851–855.
164. Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH et al. Catheter technique for closed-chest ablation of the atriventricular conduction system: a therapeutic alternative for the treatment of refractory supraventricular tachycardia. N Engl J Med 1982;306:194–200.
165. Guarrigue S, Cazeau S, Ritter P, Lazzarus A, Mugica J. Diagnostic des arythmies surpaventriculaires au long cours en stimulation double chambre. Apport du monitoring permanent par la function holter implantée du stimulateur. Arch Mal Coeur 1996;89:873–879.
166. Daubert C, Mabo P, Berder V, Gras D, Leclerq C. Atrial tachyarrhytmias associated with hig degree interatrial conducion block: prevention by permanent atrial resychronization. Eur J Cardiac Pacing Electrophysiol 1994;4:35–44.
167. Saksena S, Prakash A, Hill M et al. Prevention of recurrent atrial fibrillation with chronis dual-site astrtial pacing. J Am Coll Cardiol 1996;28:687–94.
168. Lévy S, Camm AJ. An implantable atrial defibrillator: an impossible dream ? Circulation 1993;87:1769–1772.
169. Saksena S, Prakash A, Mangeon L et al. Clinical efficacy and safety of atrial defibrillation using biphasic shocks and current nonthoracotomy endocardial lead configurations. Am J Cardiol 1995;76:913–921.
170. Ayers GM, Alferness CA, Ilina M et al. Ventricular proarrythmic effects of ventricular cycle length and shock strength in a sheep model of transvenous atrial defibrilation. Circulation 1994;89:413–422.
171. Timmermans C, Lau CP, Tse HF, Jordaens LJ, Wellens HJJ. Early experience with the metrix implantable difibrilator (Abstr). Eur Heart J 1997;18(Abstr. Suppl.892):134.
172. Jung W, Lüderitz B. Implantation of an arrhytmia management system for ventricular and supraventricular tachyarrhytmias. Lancet 1997;349:853–855.
173. Cox JL. The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:584–592.
174. Cox JL, Schuessler RB, Lappas DG et al. An 81/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg 1996;224:267–275.
175. Kawaguchi AT, Kosaki Y, Sakso Y et al. Risk and bemefits of combined maze producer for atrial fibrillation associated with organic heart disease. J Am Coll Cardiol 1996;28:985–990.
176. Graffigna A, Pagani F, Minzioni G, Salerno J, Vigano M. Left atrial isolation associated with mitral valve operations. Ann Thorac Surg 1992;54:1093–1098.
177. Kosakai Y, Kawaguchi AT, Isobe F et al. Modified maze procedure for patients with atrial fibrillation undergoing simultaneous open heart surgery. Circulation 1995;92,II:359–364.
178. McCarthy P, Cosgrove D, Castle LW, White RD, Klein AL. Combined treatment of mitral regurgitation atrial fibrillation with valvuloplasty and the Maze Procedure. Am J Cardiol 1993;71:483–486.
179. McComb JM. Surgery for atrial fibrillation. Br Heart J 1994;71:501–503.
180. Tsui SSL, Grace AA, Ludman PF et al. Maze 3 for atrial fibrillation: two cuts too few ? PACE 1994;17:2163–2166.
181. Feinberg M, Waggoner AD, Kater K et al. Assessment of left atrial function after the Maze Procedure by Doppler echiocardiography (Abstr). Circulation 1993;88(Suppl I):482.
182. Tamsai J, Kosakai Y, Yoshioka T, Ohnishi E et al. Delayed improvement in exercise capacity with restoration of sinoatrial node response in patients after combined treatment with surgical repair of organic heart disease and the maze procedure for atrial fibrillation. Circulation 1995;91:2392–2399.
183. Crijns HJ, Van Gelder IC, Van der Woude HJ et al. Efficacy of serial electrical cardioversion therapy in patients with chronic atrial fibrillation after valve replacement and implications for surgery to cure atrial fibrillation. Am J Cardiol 1996;78:1140–1144.
184. Leich JW, Klein G, Yee R, Guiraudon G. Sinus node atrioventricular isolation: long term results with the ´Corridor´operation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1991;17:970–975.
185. Poquet F, Clémenty J, Gencyl L et al. Survie aprés fulguration du faisceau de His pour arythmie supraventriculaire. Arch Mal Coeur 1995;88:1593–1600.
186. Rosenqvist M, Lee M, Moulinier L et al. Long-term follow-up of patients after transcatheter direct current ablation of the atrioventricular junction. J Am Coll Cardiol 1990;16:1467–1474.
187. Evans T, Scheinman M, Zipes D et al. The percutaneous cardiac mapping and ablation registry: final summary of results. Pacing Clin Electrophysiol 1988;11:1621–1626.
188. Lévy S, Bru P, Aliot E et al. Long-term folow-up of atrioventricular junctional transcatheter electrical ablation. Pacing Clin Electrophysiol 1988;11:1149–1153.
189. Evans T. Predictors of in-hospital mortality after DC catheter ablation of atrioventricular junction. Results of a prospective, international, multicenter study. Circutlation 1991;84:1924–1937.
190. Huang SKS. Advances in applications of radiofrequency current to catheter ablation therapy. Pace Pacing Clin Elkectrophysiol 1991;14:28–42.
191. Jackman WM, Wang X, Friday KL et al. Catheter ablation of atrioventricular junction using radiofrequency current in 17 patients. Comparison of standard and large-trip catheter electrodes. Circulation 1991;83:1562–1576.
192. Morady F, Calkins H, Langberg JJ et al. A prospective randomized comparison of direct current and radiofrequency ablation of the atrio-ventricular junction. J Am Coll Cardiol 1993;21:102–109.
193. Yeung-Lai-Wah JA, Alison JF, Lonergan L et al. High succes rate of atrioventricuflar node ablation with radiofrequency energy. J Am Coll Cardiol 1991;18:1753–1758.
194. Olgin JE, Scheinman MM. Comparison of direct current and radiofrequency catheter ablation of the atriventricular junction. J Am Coll Cardiol 1993; 21:557–564.
195. Trohman R, Simmons T, Moore S et al. Catheter ablation of the atrioventricular junction using radiofrequency energy and bilateral cardiofrequency catheter ablation of arrhytmias. Eur Heart J 1993;14:1644–1653.
196. Twidale N, Sutton K, Barlett L et al. Effects on cardiac performance of atrioventricular node catheter ablation using radiofrequency current for drug-refractory atrial arrhytmias. Pace Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:1275–1284.
197. Kay N, Bubien R, Epstein A et al. Effect of catheter ablation of the atrioventricular junction on quality of life and exercise tolerance in paroxysmal atrial fibrillation. Am J Cardiol 1988;62:741–744.
198. Rodriguez LM, Smeets J, Xie B et al. Improvement in left ventricular function by ablation of atrioventricular nodal conduction in selected patietns with lone atrial fibrillation. Am J Cardiol 1993;72:1137–1141.
199. Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C et al. Assessment of atrioventricular junction ablation and DDDR mode switching pacemaker versus pharmacological treatment in patirnts with severaly symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. A randomized controlled study. Circulation 1997;96:2617–2624.
200. Hindricks G. The Multicenter European Radiofrequency Survey (MERFS): complications of radiofrequency ablation. Am J Cardiol 1992;70:1438–1443.
201. Williamson B, Ching Man K, Daoud E et al. Riadofrequency catheter modification of atrioventricular conduction to control the ventricuflar rate during atrial fdibrillation. N Engl J Med 1994;331:910–917.
202. Brignole M, Menozzi C, Gianfanchi L et al. Single-session step-wise radiofrequency catheter modification at atrioventricular conduction in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Eur JCPE 1995;5:18–22.
203. Feld G, Fleck P, Fujimura O et al., Control of rapid ventricular response by radiofrequency catheter modification ot the atrioventricular mode in  patients with medically refractory atrial fibrillation. Circulation 1994;90:2299–2307.
204. Della Bella P, Carbucicchio C, Tondo C et al. Modulation of atrioventricular conduction by ablation of the ´slow´ atrioventricular node pathway in patients with drug-refractory atrial fibrillation or flutter. J Am Coll Cardiol 1995;25:39–46.
205. Menozzi C, Brignole M, Gianfranci L et al. Radiofrequency catheter ablation and modulation of atrioventricular conduction in patients with atrial fibrillation. Pace Pacing Clin Electrophysiol 1994;17:2143–2149.
206. Duckeck W, Engelstein E, Juck KH. Radiofrequency current therapy in atrial tachyarrhytmias: modulation versus ablation of atrioventricular nodal conduction. Pacing and Clinical Electrophysiol 1993;16:629–636.
207. Chen SA, Lee SH, Chiang CE et al. Electrophysiological mechanism in successful radiofrequency modification of atroventricular junction for patients with medically refractory paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 1996;93:1690–1701.
208. Morady F, Haase C, Strickberger A et al. Long-term follow-up after radiofrequency modification of the atrioventricular node in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1997;27:113–121.
209. Haissaguerre M, Gencel L, Fischer B et al. Successful castheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovas Electrophysiol 1994;5:1045–1052.
210. Haissaguerre M. Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrphysiol 1996;7:1132–1144.
211. Schwartz JF, Pellersels G, Silvers J et al. A catheter-based curative approach to AF in humans (Abstr). Circulation 1994;90(Part 2)I:335.
212. Elvan A, Huan XD, Pressler ML, Zipes DP. Radiofrequency catheter ablation of the eliminates pace-induced sustainde atrial fibrillation and reduced connexin 43 in dogs. Circulation 1997;96:1675–1685.
213. Konings KTS, Kirchhof CJHJ, Smeets JRLM, Wellens HJJ, Penn OC, Allessie MA. Hig-density mapping of electrically induced atrial fibrillation in humans. Circulation 1994;89:1665–1680.

Pracovná skupina venujúca sa fibrilácii predsiení vznikla v roku 1995 v rámci Pracovnej skupiny arytmií Európskej kardiologickej spoločnosti dňa 12. januára 1996 v Európskom dome srdca na vedeckom podujatí venovanom súčasným poznatkom a manažmentu FP, ktoré viedli prof. Günter Breithardt a Samuel Lévy. Každú časť problematiky o FP viedla skupina dvoch autorov. Predseda PS Samuel Lévy zozbieral pracovné podklady a napísal prvú verziu manuskriptu a zostavil jednotlivé sekcie. Rukopis neskôr posúdili členovia PS, členovia nukleu PS arytmií a ďalší experti. Napriek úsiliu získať čo najväčší konsenzus medzi expertami, táto správa odrzrkadľuje len názory autorov a nemusí odrážať oficiálne stanoviská Európskej kardiologickej spoločnosti. Tento rukopis prešiel zvyčajným procesom recenzií v časopise European Heart Journal.

Writing Commite: Samuel Lévy, Günter Breithardt, A. John Camm, Ronald W. F. Campbell, Jean-Claude Daubert, Ricchard N. W. Hauer, Berndt Lüderitz.

Členovia PS o FP: Maurits Allessie, Günter Breithardt, A. John Camm, Ronald W. F. Campbell, Alessandro Capucci, Francisco G. Cosio, Harry Crijns, Jean-Claude Daubert, Samuel Lévy (predseda), Federico Lombardi, Bernd Lüderitz.

Pozvaní experti: Stephan Hohnloser, Jean-Yves Le Heuzey.

Pracovná skupina arytmií: Etienne Aliot, Günter Breithardt (prezident 1994–96), Ronald W. F. Campbell (viceprezident 1994–96), A. John Camm (past-prezident), Francisco G. Cosio, Richard N. W. Hauer, Luc Jordaens, Samuel Lévy, Federico Lombardi, Nina Rehnqvist-Ahlberg.

Preložil: MUDr. Peter Lukáč, MUDr. Ľuboš Urban